Maniobras Obstétricas Utilizadas en el Parto
Es necesario un conocimiento básico de la fisiología del parto, así como de la actitud a seguir durante el mismo, para cualquier profesional médico, debido a que éste se puede producir en cualquier momento, y no se trata normalmente de un fenómeno programable pudiendo, por lo tanto, ocurrir fuera del ámbito hospitalario. El parto, si evoluciona de manera normal y sin complicaciones, necesita una atención simple, exigiendo una actitud poco intervencionista.Episiotomía
Consta de la realización de una incisión quirúrgica en la zona del perineo femenino, que comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la de ampliar el canal blando para abreviar el parto y apresurar la salida del feto. Se realiza con tijeras o bisturí y requiere sutura.Tipos:
• Medial o vertical: Consiste en practicar la incisión en línea recta desde la vagina hacia el ano. Este corte debe ser muy pequeño y se debe evitar llegar al ano. No suele realizarse ya que, aunque la cicatrización y el posparto es mejor, hay más riesgo de infección y de complicaciones en el ano como desgarro del esfínter anal y del recto.• Lateral: Consiste en practicar la incisión perpendicular a la dirección del ano, en horizontal. Apenas se utiliza en la actualidad.
• Medio-lateral: Consiste en practicar la incisión con un ángulo en la dirección del ano, pero alejado de éste. La incisión parte en dirección oblicua (45º) desde la horquilla vulvar. Interesando vagina, piel y músculo, incluida en su totalidad la fascia pubo-rectal del elevador del ano. Puede prolongarse en caso necesario. La tasa de desgarros es menor al 1%, y la cicatrización es buena aunque pueden quedar retracciones del vestíbulo y dispareunia durante unos meses.
Indicaciones: La frecuencia de la episiotomía es muy variable en función de los países y de los protocolos, pero las indicaciones se pueden clasificar en tres grandes grupos:
• Coadyuvante de la operatoria obstétrica: Es recomendable practicar una episiotomía si en el parto se van a usar fórceps, vacuum extractor, espátulas de Thierry o si hay distocia de hombros (una vez que sale la cabeza fetal se detiene el parto) o si es un parto de nalgas. La ventaja de la episiotomía en estos casos es que evita el daño en el canal del parto y facilita y acelera la expulsión fetal.
• Indicaciones fetales: Esta indicación es de carácter preventivo; para que haya una expulsión fetal rápida y para evitar la anoxia fetal (falta de oxígeno en el feto). La episiotomía elimina la resistencia del periné sobre la cabeza de feto y así se pueden evitar lesiones traumáticas sobre todo si hay macrosomía fetal (peso mayor o igual a 4.000gr. al nacer) o posición podálica (parto de nalgas), prematuridad (para evitar una lesión neurológica por inmadurez), presentaciones cefálicas reflexionadas, en occípitoposterior.
• Indicaciones maternas: Suelen ser indicaciones preventivas para evitar desgarros perineales, prevenir el prolapso del uterino (caída del útero hacia la vagina) y evitar la incontinencia urinaria de esfuerzo a corto o medio plazo (aunque estas indicaciones están en la actualidad en controversia). También hay indicaciones para la madre como periné rígido (en especial la primípara añosa), periné corto, parto precipitado, desgarro perineal inminente, entre otros.
Acciones de Enfermería:
• Revisar altura y firmeza del fondo y signos vitales una vez al día, o con mayor frecuencia si está indicado.• Inspeccionar perineo en busca de signos de hemorragia, incluida la formación de hematomas. Una bolsa de hielo en el perineo hace a la paciente sentirse cómoda y ayuda a reducir la tumefacción tisular.
• Conocer el modelo de la micción. Casi todas las mujeres orinan volúmenes suficientes en las siguientes ocho horas del parto.
• Si el meato urinario o la vejiga sufrieron algún traumatismo durante el parto, quizá sea necesario sondear hasta que la tumefacción haya desaparecido.
• Enseñarle a orinar a menudo para mantener vacía la vejiga. Así puede evitar los cólicos uterinos y estará más cómoda.
• Verificar que los puntos de la episiorrafia estén bien fijos y que no se encuentren espacios con hematomas.
• Indicar a la paciente a lavar su perineo con agua tibia después de cada micción, evacuación, o ambas y sistemáticamente varias veces al día para estar más cómoda y propiciar la limpieza y la cicatrización.
• Pueden hacerse baños de asiento con la misma finalidad.
• Enseñarle a colocarse apósitos perineales teniendo cuidado de no tocar la parte de éste que estará en contacto con el perineo.
• Enseñarle a aliviar las molestias que siente en el perineo con compresas de avellano, aerosoles anestésicos o ungüentos.
• Enseñarle a contraer los glúteos antes de sentarse en una silla, para reducir las molestias.
• Enseñar a la paciente a realizarse curaciones tres veces al día con una solución antiséptica.
Forceps
En un parto vaginal asistido, el médico utilizará herramientas especiales llamadas fórceps (pinzas) para ayudar a mover al bebé a través de la vía del parto. Los fórceps son similares a dos grandes cucharas para ensalada. El médico las utiliza para guiar la cabeza del bebé fuera de la vía del parto. La madre empujará al bebé hacia afuera el resto del trayecto.Tipos:
a. Fórceps Clásico: Sus cucharas son fenestradas y su articulación es en general de tipo Inglés. Posee buenas curvaturas cefálicas y pélvica. Se reconocen dos divisiones en el tipo clásico: El de Elliot y el de Simpson.b. Fórceps de Farnier: Representa el principal instrumento práctico con tracción axial, tiene cucharas fenestradas, vástasos que cierran parcialmente y una curvatura cefálica extendida, pero superficial y una buena curvatura pélvica.
c. Fórceps de Kielland: Es ligero, fenestrado, tiene curvatura cefálica intermedia y carece de curvatura pélvica. Es de particular utilidad para resolver enclavamiento en posiciones transversas y posterior; y se presenta para realizar la rotación de la cabeza fetal.
d. Fórceps de Barton: Se caracteriza por una cuchara anterior ligera y fenestrada que posee movilidad mediante un goene y una cuchara posterior fenestrada, pesada y con curvatura cefálica pronunciada.
e. Fórceps de Pipper: Se emplea en presentaciones pélvicas, Es moderadamente pesado y muy largo por su vástago abierto y curvado. Las cucharas tienen curvatura cefálica aplanada y carecen de curvatura pélvica.
f. Fórceps de Mann: Tiene una articulación universal en el vástago y sus cucharas ligeras se caracterizan por una curvatura cefálica pronunciada y una leve curvatura pélvica. El propósito de la flexibilidad de este fórceps es facilitar una rotación interna normal, al mismo tiempo que hace tracción para descender la cabeza.
Indicaciones: Las condiciones para aplicar un fórceps son los siguientes:
1. Cabeza encajada y descendida lo suficiente para que su vértice haya rebasado el tercer plano de Hodge.2. Dilatación del cuello completa o que sea completable.
3. Que la bolsa de las aguas esté rota; o si se cumplen las condiciones anteriores se rompe la bolsa y se aplica el fórceps.
4. Que no exista desproporción feto – pélvica.
5. Que el producto esté vivo.
Acciones de Enfermería:
1. Informar los procedimientos y su necesidad.
2. Mantener informada a la paciente durante todo el procedimiento.
3. Alentar a utilizar las técnicas de respiración (evita la tensión muscular y el deseo de pujar durante la inserción del fórceps).
4. Tener disponible el material y el equipo necesario.
5. Vigilar contracciones cuando se introduzca fórceps para informarlas.
6. Alentar a continuar pujando durante la tracción.
7. Vigilar al feto (posibilidad de que presente bradicardia).
8. Informar acerca de posibles secuelas del recién nacido (magulladuras) que desaparecen días después del nacimiento.
9. Tener a mano el equipo de resucitación.
10. Avisar al pediatra si hay complicaciones.
11. Ayudar en el procedimiento.
Cesárea:
Es el procedimiento quirúrgico que consiste en la extracción del feto a través de una incisión quirúrgica en la pared abdominal materna y el útero.Tipos:
1. Primitiva: cuando es por primera vez.2. Iterada: repetida por segunda vez.
3. Reiterada: repetida, de la tercera vez en adelante.
4. Electiva.
5. Programada.
6. Cesárea clásica: incisión abdominal vertical. Incisión en la línea media sobre la piel abdominal y la pared del cuerpo uterino. Se utiliza en casos de urgencia, ya que permite el acceso más rápido al feto.
7. Cesárea del segmento inferior (Pfannenstiel) o herida de bikini. Incisión transversa en el monte de Venus.
Indicaciones:
Las indicaciones maternas son:1. Enfermedades maternas: hipertensión inducida por el embarazo, diabetes materna y enfermedades cardíacas.
2. Cirugías anteriores de útero: miomectomía, cesárea previa con incisión clásica y reconstrucción de útero.
3. Obstrucción tumoral del canal del parto.
4. Presencia de factores obstétricos de alto riesgo: placenta previa, desprendimiento prematuro de la placenta, prolapso del cordón umbilical, sufrimiento fetal (meconio, parto lento, difícil), muerte o lesiones previas del feto, rotura de membranas prolongado con infección durante el parto.
5. No progresión del parto.
6. Complicaciones maternas.
7. Infecciones genitales por herpes.
Las indicaciones fetales son:
1. Sufrimiento fetal.
2. Presentaciones anormales del feto.
3. Desproporción cefalopélvica.
4. Feto pretérmino.
5. Gestación múltiple, si primer gemelo es pélvico o transverso.
6. Posición pélvica o transversa.
Acciones de Enfermería:
• Llevar historia clínica y exámenes complementarios.• Brindar apoyo emocional.
• Apoyar la evaluación anestésica.
• Orientar la ayuna y la evacuación intestinal.
• Garantizar la preparación de la paciente: rasurado, sonda vesical, canalización de vena, antibióticos indicados y ayuno.
• Mantener limpieza con solución antiséptica del campo quirúrgico.
PARTOS
Parto Eutócico: Es el parto normal que se produce al terminar la gestación (entre 37 y 40 semanas). Se inicia de manera espontánea y se desarrolla y finaliza sin ningún tipo de complicación. El feto se encontrará en posición cefálica flexionada y su expulsión será por vía vaginal. No es necesaria la intervención quirúrgica y al finalizar la madre y el bebé se encontrarán en perfectas condiciones.Parto Distócico: Este tipo de parto se produce cuando hay complicaciones que requieren la intervención médica para que el alumbramiento se lleve a cabo de la mejor manera posible. Las dificultades que surgen pueden ser de origen fetal, materno o de los anexos fetales como pueden ser el cordón umbilical, la placenta o el líquido amniótico.
Parto Espontaneo: Se dice que el parto comenzó de forma espontánea cuando las contracciones comienzan por si solas, o cuando se rompe fuente (romper membranas) y se estimula el comienzo de las contracciones. Durante el parto espontaneo, las contracciones aumentan en intensidad a su propio ritmo. Todavía no se sabe a fondo que es lo que hace que el parto comience.
Parto Inducido: El parto inducido es el inicio del parto de forma artificial mediante la aplicación de un medicamento para finalizar la gestación cuando es necesario. Las causas que pueden llevar a inducirlo son, principalmente, motivos fetales o motivos maternos.
Parto Prematuro: El nacimiento prematuro es definido médicamente como el parto ocurrido antes de 37 semanas de gestación, en oposición a la mayoría de los embarazos que duran más de 37 semanas, contadas desde el primer día de la última menstruación.
Parto Postérmino: Es aquel que se extiende más allá de las 42 semanas de amenorrea. Su incidencia varía entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por condicionar una mayor morbimortalidad perinatal. Se ha utilizado el término de embarazo en vías de prolongación para referirse a aquellas gestaciones entre las 41 y 42 semanas de amenorrea.
TEORIZANTE DOROTHEA OREM
Orem nació en Baltimore, y se educó con las Hijas de la Caridad de S. Vicente de Paúl Se graduóen 1930. Dentro de su trayectoria como teorista no influyó ninguna enfermera más que otra, sino que fue el conjunto de todas con las que había tenido contacto, y la experiencia de las mismas lo que le sirvió de fuente teórica. Orem define su modelo como una teoría general de enfermería que se compone de otras tres relacionadas entre sí :a) Teoría del Autocuidado: En la que explica el concepto de autocuidado como una contribución constante del individuo a su propia existencia : "El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos , orientada hacia un objetivo . Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida , dirigida por las personas sobre sí mismas , hacia los demás o hacia el entorno , para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida , salud o bienestar". Define además tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado:
• Requisitos de autocuidado universal : son comunes a todos los individuos e incluyen la conservación del aire , agua , eliminación , actividad y descanso , soledad e interación social , prevención de riesgos e interacción de la actividad humana .
• Requisitos de autocuidado del desarrollo : promover las condiciones necesarias para la vida y la maduración , prevenir la aparición de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones , en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano : niñez , adolescencia , adulto y vejez .
• Requisitos de autocuidado de desviación de la salud , que surgen o están vinculados a los estados de salud .
b) Teoría del déficit de autocuidado: En la que describe y explica las causas que pueden provocar dicho déficit. Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente . Determina cuándo y por qué se necesita de la intervención de la enfermera.
c)Teoría de los sistemas de enfermería: En la que se explican los modos en que las enfermeras/os pueden atender a los individuos , identificando tres tipos de sistemas :
• Sistemas de enfermería totalmente compensadores: La enfermera suple al individuo.
• Sistemas de enfermería parcialmente compensadores: El personal de enfermería proporciona autocuidados.
• Sistemas de enfermeria de apoyo-educación: la enfermera actua ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado , pero que no podrían hacer sin esta ayuda.