Introducción
Pese a que el parto es un proceso natural para toda mujer embarazada, se debe tener en cuenta que todas las circunstancias que acompañan al parto son importantes, aunque en un principio no se sospeche de ningún problema. Aunque hoy día es muy poco frecuente que una madre pueda morir al dar a luz a su hijo, es importante saber que no es lo mismo disponer de asistencia sanitaria que no tenerla y, de la misma manera, es fundamental tener la posibilidad de dar a luz con garantía de que la salud e la madre y la del bebé está en las manos adecuadas.El proceso del parto natural tiene tres estadios, iniciando con el borramiento y dilatación del cuello del útero, el descenso y nacimiento del bebé, y el alumbramiento de la placenta. Las complicaciones del parto pueden ocurrir durante cualquiera de los periodos del parto y requieren de una intervención rápida y eficaz para evitar el daño en la madre y en su bebé. Aunque la mayoría de los partos transcurren y culminan sin ninguna complicación, dar a luz no está carente de riesgos, pueden darse algunos problemas puntuales, conocidos o imprevisibles, que tendrán solución mediante la intervención urgente de instrumentalización (fórceps, ventosa) o cesárea.
Es de allí que, en la última década, la enfermería ha avanzado de manera rápida y significativa. Se ha expresado y cuestionado nociones e ideas generales, a la vez se han adquirido nuevos conocimientos científicos que se han aplicado a los cuidados que las enfermeras dan a los pacientes. Durante toda esta evolución y ampliación de la información, los campos de la práctica de la enfermería se han hecho más finitos, separados y adecuados a las necesidades e intereses en cada una de las mujeres embarazadas.
Siendo la atención de enfermería una actividad de gran importancia durante en el embarazo, parto y puerperio. Ya que el índice de la morbimortalidad materno infantil ha bajado notablemente con la participación adecuada sobre la vigilancia y control de la mujer en esta etapa gestacional y mantiene a la madre libre de riesgos.
Complicaciones más frecuentes durante el trabajo de parto
Distocia de Dilatación
Las distocias de la dilatación afectan no sólo al cuello uterino sino a todo el canal del parto, es decir también a la vagina y a la vulva y periné. Las más importantes son las primeras, las del cuello. El diagnóstico clínico de la distocia cervical se define como una detención del parto debida a falta de dilatación cervical; de un modo compensador, se establece una hiperdinamia, que termina constituyendo una hipertonía uterina.Etiología
• Cicatrices de cuello (distocia cicatricial).
• Conglutinación de cuello
• Inmadurez del cuello
• Distocia cervical indirecta
• Distocia por anillo de constricción.
Signos y Síntomas
Un parto muy largo o prolongado en el que la mujer no logra dilatar en el tiempo considerado normal ni empezar la fase activa, con lo que se puede poner en peligro el bienestar fetal.
Método Diagnóstico
• Inspección del abdomen materno.
• Maniobras de Leopold.
• Tacto vaginal: con bolsa amniótica íntegra, la pelvis se encuentra vacía.
• La auscultación del latido cardiaco (periumbilical).
• La ecografía es el método de confirmación.
Tratamiento
Se requiere vigilancia del parto y monitorización del mismo, estando muy atentos a que la prolongación del periodo de dilatación pueda dar lugar a signos de sufrimiento fetal intraparto. Hay que emplear espasmolíticos. Los cuellos inmaduros, tarde o temprano, acaban dilatándose siempre. El problema estriba en que esta larga dilatación puede interferir con el estado fetal, más raramente con el materno, y obligarnos a terminar el parto antes de que la dilatación se haya terminado, con lo cual habrá que practicar una cesárea. En los casos en que la dilatación se completa, a veces a expensas de una prolongación tal del parto que el periodo expulsivo queda muy hipotecado, hay que practicar un fórceps profiláctico para terminar rápidamente el parto una vez que la dilatación ya es completa, para ahorrar más sobrecarga al feto.
Acciones de Enfermería
• Manejar a la Paciente con las medidas de asepsia pertinentes antes y después de realizar los procedimientos de enfermería.
• Toma de signos vitales T/A, F. Cardiaca, T°, F. Respiratoria.
• Dar apoyo emocional continuo según sea factible durante el proceso de dilatación.
• Alistar todos los materiales necesarios para la atención a la paciente en la sala de gineco obstetricia.
• Asistir al médico en la evaluación obstétrica de la altura de fondo uterino, actividad y tono uterino, maniobras de leopold, F. cardiaca Fetal, Tacto vaginal.
• Canalizar vía periférica con vaso fix 18
• Tomar muestras de sangre: Biometría Hemática. TP,TTP, Plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL; VIH (ELISSA con consentimiento informado)
• Verificar llenado correcto del parto grama de manera completa, la historia clínica materno perinatal para evaluar, registrar y controlar el progreso de la labor hasta el momento del parto.
• Administrar Inducción prescrito por el médico. (Oxitócica)
• Valorar las contracciones uterinas, por palpación abdominal cada 30 minutos y registrar la en el parto grama.
• Controlar la frecuencia Fetal
• Asistir al médico en el tacto vaginal y examen pélvico donde se valora el estado pélvico, estado de las membranas si están intactas o rotas, la salida de líquido por la vagina, presentación y variedades de posición.
• Ayudar a la madre a relajarse y conservar la energía, recurrir a medidas que brinden comodidad como masajes y dialogo.
• Agregar una nota explicativa en el reporte de enfermería sobre hallazgos preparto o pre cesárea que justifican su intervención.
• Verificar que el parte operatorio este legalizado y con consentimiento informado.
• Informar a quirófano conjuntamente al anestesiólogo sobre la cirugía programada o de urgencia.
• Trasladar a la paciente a sala de operaciones previa comunicación a centro obstétrico y al personal del servicio de neonatología.
Distocia de Descenso
Puede existir una total ausencia del descenso cuando en exploraciones separadas por 1 hora no se ha producido descenso de la presentación o un descenso lento. Se considera periodo expulsivo prolongado cuando es mayor de 2 horas en primíparas y de 1 hora en multíparas incrementándose estos tiempos en una hora cuando la mujer tiene anestesia epidural.Etiología
• Desproporción pélvico-cefálica: suele relacionarse con ausencia de descenso.
• Malposición fetal.
• Macrosomía fetal.
• Anestesia epidural.
• Hipodinamia.
Signos y Síntomas
Un parto muy largo o prolongado en el que la mujer no logra dilatar en el tiempo considerado normal ni empezar la fase activa, con lo que se puede poner en peligro el bienestar fetal.
Método Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la correcta interpretación del partograma.
Tratamiento
• El descenso es lento si supera las 2 horas en primípara y 1 hora en multípara. Si se supera este tiempo debe recurrirse a la extracción fetal (normalmente por fórceps).
• Se puede deber a alteraciones del conducto del parto (pelvis con anomalías del estrecho inferior) o de la estática fetal (posición transversa baja...).
• Un período expulsivo prolongado requiere una monitorización continua del parto y atente vigilancia de la madre por la amenaza de rotura uterina.
Acciones de Enfermería
• Adecuada vigilancia del estado materno: hidratación, analgesia, apoyo psicológico.
• Vigilancia del estado fetal: monitorización cardiotocográfica y bioquímica.
• La ausencia de descenso es indicación de cesárea.
• Revisión periódica cada 15 - 30 minutos.
• Amniorrexis si las membranas están aún íntegras.
• Uso de la oxitocina en caso de hipodinamía.
Prolapso de Cordón Umbilical
El prolapso del cordón umbilical es una complicación que ocurre antes o durante el parto del bebé. En un prolapso, el cordón umbilical cae (se prolapsa) a través del cérvix abierto en la vagina por delante del bebé. El cordón puede luego quedar atrapado contra el cuerpo del bebé durante el parto.Etiología
• Parto prematuro del bebé
• Parto de más de un bebé por embarazo (gemelos, trillizos, etc.)
• Líquido amniótico excesivo
• Parto podálico (el bebé atraviesa el canal del parto con los pies primero)
• Un cordón umbilical que es más largo de lo normal
Signos y Síntomas
Incluyen ver o sentir el cordón umbilical en la vagina antes del nacimiento del bebé. La frecuencia cardiaca reducida de menos de 120 latidos por minuto también es un síntoma importante de que el bebé está en dificultad a causa de prolapso de cordón umbilical.
Método Diagnóstico
El médico puede diagnosticar un cordón umbilical prolapsado de varias maneras. Durante el parto, el médico utilizará un monitor de corazón fetal para medir la frecuencia cardiaca del bebé. Si el cordón umbilical se ha prolapsado, el bebé puede tener bradicardia (una frecuencia cardiaca de menos de 120 latidos por minuto). El médico puede también realizar un examen pélvico y puede ver el cordón prolapsado, o palpar (sentir) el cordón con sus dedos.
Tratamiento
Debido al riesgo de falta de oxígeno para el feto, un prolapso de cordón umbilical debe manejarse inmediatamente. Si el doctor encuentra un cordón prolapsado, puede mover al feto lejos del cordón para reducir el riesgo de pérdida de oxígeno. En algunos casos, el bebé tendrá que nacer inmediatamente mediante una cesárea. Si el problema con el cordón prolapsado se puede resolver inmediatamente, puede no haber lesiones permanentes. Sin embargo, a mayor demora, mayor es la probabilidad de problemas (como daño cerebral o muerte) para el bebé.
Acciones de Enfermería
1. Reposo en cama con vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal.
2. Vigilancia fetal continua durante las primeras 48 horas:
a. Valorar presentación fetal mediante exámenes diagnósticos: ecografía o examen ultrasonido
b. Las presentaciones que no son de vértice tiene mayor de peligro de prolapso de cordón umbilical
3. Si el feto no está en presentación de vértice, la pcte se puede poner en posición ligera de Trendelenburg; la posibilidad de prolapso del cordón umbilical
4. Observar desaceleraciones variables en el monitor fetal
5. Si se encuentran variaciones graves se podría ordenar incremento del volumen de líquido amniótico
Circular de Cordón
Se denomina así a las vueltas que el cordón pueda dar alrededor del cuello del bebé, aunque puede enrollarse también en otras partes de su cuerpo.Etiología
Las causas de este enrollamiento derivan de la movilidad excesiva del feto, la que se ve favorecida por el exceso del líquido amniótico y la longitud anormal del cordón.
Signos y Síntomas
El diagnóstico antes del parto puede sospecharse en signos vagos: dificultad para la versión externa, alteraciones del ritmo de la frecuencia cardíaca fetal, falta de encajamiento al término. Con la ecografía codificada color se facilita la visualización del cordón y por lo tanto el diagnóstico de circulares.
Método Diagnóstico
El monitoreo fetal anteparto en algunas ocasiones permite sospechar la presencia de una circular de cordón, cuando la misma repercute sobre el aporte de sangre al feto. Si no ocurre esta situación, el monitoreo no suele registrarla. La ecografía muchas veces permite visualizar una circular de cordón, pero nunca es un diagnóstico de certeza. Requiere la confirmación mediante el Doppler o Doppler Color. Estos dos últimos métodos son los únicos que pueden dar un diagnóstico certero de circular de cordón, aún cuando la misma no afecte al feto.
Tratamiento
Muchas madres se preocupan porque se les ha mencionado que su bebé tiene una circular. Lo cierto es que estas aparecen y desaparecen debido a los movimientos del bebé. No implica la realización de una cesárea ni complicación para los bebés, aproximadamente el 20% tendrá una circular de cordón al nacer, y no tendrán ningún problema en la gran mayoría de los casos.
Acciones de Enfermería
• Registrar e interpretar las cifras de los signos vitales .
• Efectuar las maniobras de Leopold.
• Valorar la dinámica uterina.
• Identificar los periodos clínicos del trabajo de parto.
• Valorar las condiciones de las membranas ovulares.
• Valorar el grado de encajamiento.
• Identificar oportunamente signos y síntomas que indiquen el inicio del trabajo de parto.
• Identificar factores de riesgo durante todo el proceso.
• Referir oportunamente al siguiente nivel de atención ante la presencia de alto riesgo.
• Proporcionar las intervenciones de enfermería necesarias para la estabilización de la paciente ante la presencia inminente de complicaciones durante el parto y en caso necesario asistirla durante su traslado.
Desgarro
Un desgarro en el parto es una ruptura de la piel del perineo (el área entre la vagina y el ano). Se trata de una lesión común que afecta hasta un 90% de las de las mujeres que dan a luz por parto vaginal.Etiología
• Causas obstétricas, como el parto.
• Traumatismo que puede ser el resultado de un accidente durante una actividad, como durante las relaciones sexuales o un paseo en bicicleta.
• Causas espontáneas relacionadas con el envejecimiento, la falta de curación de un desgarro obstétrico anterior, irritación crónica, o modificaciones en la piel de causa no bien determinadas.
Signos y Síntomas
• Sangrado vaginal leve o abundante.
• Hinchazón vaginal.
• Dolor leve a intenso.
• Sensibilidad vaginal.
Método Diagnóstico
Si la laceración sucedió durante el parto, el médico puede diagnosticarlo en ese momento. Para hacer el diagnóstico en caso de un desgarro vaginal espontáneo o a causa de un traumatismo, el médico realizará un examen físico. Durante el examen físico, el médico buscará cualquier signo de alteraciones que podrían requerir más estudios. Si hay hemorragia, indicará análisis de sangre para determinar la extensión de la hemorragia. Podrá indicarle un diagnóstico por imágenes, como ecografías o una tomografía computarizada (CT), para descartar daños en el interior. Será necesario realizar una biopsia si hay signos de un problema más grave.
Tratamiento
El tratamiento depende de la gravedad de la laceración. Las heridas pequeñas se curan sin tratamiento y sólo es necesario mantener el área limpia y seca. En algunos casos es necesario cerrar con puntos de sutura. En otros casos se curan por sí mismos con la ayuda de distintos recursos, como ungüentos antibióticos, cremas con medicamento o productos con vaselina. Según las circunstancias, podrán recetarle las hormonas por vía oral. Estos medicamos hormonales también pueden aplicarse en forma de cremas tópicas y tabletas vaginales. En situaciones más graves, puede ser necesaria la hospitalización y la reparación quirúrgica del desgarro.
Acciones de Enfermería
• Apoyo psicológico para lograr la cooperación de la paciente y logre adquisición de los conocimientos necesarios relacionados con su situación.
• Realizar el examen físico para observar características de la vagina y presencia de alteraciones en esta zona.
• Durante el parto se cerciora de que todos los desgarros hayan sido suturados.
Estallido Uterino
Es la disrupción de todas las capas de la pared uterina, incluyendo la serosa, por lo que hay comunicación directa con la cavidad abdominal. Se considera la complicación obstétrica más grave debido a su alta morbimortalidad materna y fetal, aunque el diagnóstico y tratamiento precoces junto con las medidas de soporte han reducido de forma importante la mortalidad materna.Etiología
Antes del parto: Contracciones espontáneas, persistentes e intensas, estimulación del trabajo de parto con oxitocina o prostaglandinas, amnioinfusión, perforación con un catéter de registro de presión intruterina, versión externa, sobredistensión uterina (hidramnios, gestación múltiple)
Durante el parto: Versión interna, parto instrumental complicado, anomalía fetal que distiende el segmento uterino inferior, alumbramiento manual.
Adquirida: Placenta íncreta o pércreta, neoplasia trofoblástica gestacional, adenomiosis.
Signos y Síntomas
• Anomalías en la frecuencia cardiaca fetal: no hay un patrón patognomónico, aunque lo más frecuente es la aparición de una bradicardia grave que puede estar precedida de deceleraciones tardías. Muerte fetal.
• Sangrado vaginal: puede ser moderado, leve, e incluso inexistente. Es muy típico el incremento del sangrado al mover la presentación mediante tacto vaginal.
• Hemorragia intraabdominal: se manifiesta con el deterioro hemodinámico de la madre.
• Dolor abdominal repentino o empeoramiento del mismo, que podría estar enmascarado por la anestesia.
• Distensión y abombamiento del segmento uterino inferior, doloroso a la palpación y que persiste aun con el útero relajado.
• Alteraciones en la dinámica uterina: En el registro tocográfico se observa una fase de hiperdinamia, seguida de un patrón denominado “en escalera”, que consiste en una disminución progresiva de la intensidad de las contracciones.
Método Diagnóstico
Técnicas de imagen. La más utilizada es la ecografía. Se mide el grosor del segmento uterino inferior, así como la anchura, profundidad y longitud de la sombra acústica situada en el lugar de la cicatriz uterina.
Partograma. Un aspecto importante a tener en cuenta es la adecuada cumplimentación del partograma durante la dilatación, para llevar a cabo la correcta indicación de cesárea por estancamiento de la dilatación o progresión del parto.
Tratamiento
Se trata de una situación emergente. No se debe intentar el parto por vía vaginal, pues esto podría agravar las lesiones. En el caso de que el diagnóstico haya tenido lugar en la revisión tras parto vaginal, se debe realizar una laparotomía para identificar las características de la lesión y proceder al tratamiento adecuado. Si se trata de una dehiscencia, no está indicada la laparotomía exploradora mientras no haya sangrado o alteración del estado hemodinámico de la paciente pero es recomendable evitar un nuevo embarazo.
Acciones de Enfermería
• Toda paciente con riesgo de rotura uterina se debe remitir antes del término de la gestación a un centro hospitalario.
• Realizar el diagnóstico precoz.
• Seguimiento correcto del trabajo de parto.
• Adecuada utilización y control de los oxitócicos.
Embolia de Líquido Amniótico
Se trata de un raro pero grave problema que ocurre cuando algo de líquido amniótico o de material fetal, como el pelo, entra en el torrente sanguíneo de la madre. La embolia de líquido amniótico se produce durante el embarazo, más a menudo antes, durante o poco después del parto. Puede ocurrir tanto en partos vaginales como en cesáreas.Etiología
• Edad materna avanzada.
• Problemas de placenta como placenta previa o desprendimiento de placenta.
• Preeclampsia.
• Polihidramnios.
• Laceraciones cervicales.
• Ruptura uterina.
• Gestación múltiple.
• Medicamentos o procedimientos de inducción del parto.
• Parto quirúrgico como cesárea, parto con fórceps o ventosa obstétrica.
• Factores genéticos.
Signos y Síntomas
• Falta de aliento repentina.
• Edema pulmonar.
• Bajada súbita de la presión arterial.
• Insuficiencia circulatoria súbita (colapso cardiovascular).
• Coagulación intravescular diseminada.
• Alteración del estado mental, como ansiedad.
• Náuseas o vómitos
• Escalofríos.
• Aumento de la frecuencia cardíaca.
• Sufrimiento fetal.
• Convulsiones.
• Coma.
Método Diagnóstico
El cuadro clínico es variable, según la cantidad de líquido amniótico y la brusquedad con que este ha pasado al torrente circulatorio materno. El diagnóstico de sospecha surge por el cuadro clínico, al aparecer en las pacientes supuestamente sanas:
• Dolor torácico.
• Disnea.
• Cianosis intensa.
• Ansiedad creciente.
• SOC desproporcionado con la hemorragia.
• Convulsiones.
• Paro cardíaco.
• Coagulaciones.
Tratamiento
El tratamiento de una embolia de líquido amniótico es completamente de apoyo, es decir, no hay una forma específica para prevenirla o revertirla. El tratamiento se basa en manejar los síntomas individuales a medida que ocurren. La mayoría de las pacientes requieren múltiples transfusiones de sangre, plasma y plaquetas. En algunos casos es necesaria la realización de una histerectomía para detener la hemorragia.
Acciones de Enfermería
• Reposo en posición semisentada.
• Oxígeno a presión positiva por intubación endotraqueal para corregir la hipoxemia. Canalizar vena periférica.
• Mantener sonda vesical.
• Medir los signos vitales cada 1 h.
• Corrección vascular periódica en extremidades para limitar la sobrecarga ventricular derecha de la insuficiencia cardiopulmonar.
• Realizar estudio de los parámetros de la gasometría.
• Verificar el catéter de Swan-Gantz.
• Furosemida (de 80 a 120 mg por vía intravenosa, valorar la dosis de seguimiento cada 4 h, según la diuresis (Ver reacciones adversas).
• Aminofilina (500 mg por vía intravenosa (Ver reacciones adversas).
• Isuprel 1 mg por vía intravenosa.
• Morfina 500 mL por vía intravenosa.
• Cedilanid 0,8 mg por vía intravenosa.
• Controlar el empleo de la hidrocortisona (ver reacciones adversas).
• Atropina, ver sus efectos: se utiliza para evitar los reflejos cardíacos depresivos. Verificar la digitalización rápida.
• Controlar la administración de líquidos por medio de la presión venosa central o un catéter de Swan-Gantz posterior. Si necesita recuperar sangre valorar el goteo de la transfusión.
Conclusión
Los factores causales de complicaciones en el trabajo de parto son responsables del 5 y 10%, de la mortalidad neonatal, tanto en nuestro medio como en los países en vías de desarrollo. Este problema se describe con mayor frecuencia en gestantes que se hallan en aéreas periurbanas, ya que la población que presentó con más frecuencia este problema tuvo la procedencia de área rural.Está demostrado que la edad, las costumbres propias de un determinado lugar, las infecciones del tracto genitourinario y otras alteraciones influyen en el trabajo de parto en este estudio, al observarse que existe diferencia en los lugares de procedencia rural , grado de escolaridad, forma las costumbres que tienen. Se observa que las mujeres tienen educación secundaria, pero esta variable no influye el comportamiento adecuado de la embarazada. En muchos estudios se ha demostrado que las alteraciones provocadas por la presencia de infecciones, traumas directos, la edad gestacional y la multiparidad de las mismas condicionan a un estado de riesgo para el binomio madre-niño.
En conclusión, los factores causales de complicaciones en el trabajo de parto pueden conllevar a varias alteraciones tanto en la madre como en el recién nacido, y haber nacido y vivir en un lugar pobre, no realizar un adecuado control prenatal y el antecedente de un parto pretérmino previo son factores de riesgo para el recién nacido y más aún si este parto es provocado o no espontáneo.
Referencias Bibliográficas
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