jueves, 15 de febrero de 2018

Estudio de Caso Cínico: Hipotiroidismo e Hidronefrosis Bilateral Fetal

Hipotiroidismo

Introducción

    La enfermedad de Graves típicamente empeora en el período del  prenatal y el posparto, usualmente en los primeros 3 meses antes y  después del parto. Como siempre, es necesario controlar cuidadosamente las pruebas de función tiroidea. De lo cual se estará desarrollando en el tema a continuación.
        El diagnóstico de malformaciones urinarias es muy frecuente, ya que en la ultrasonografía  se visualiza fácilmente el contraste entre los tejidos y la orina, en el interior del conducto urinario dilatado, siendo posible con las nuevas resoluciones ecografíacas detectar dilataciones hasta de 2 mm de diámetro. La gran mayoría de las malformaciones urinarias producen dilatación del tracto urinario, gracias a la ecografía se pueden detectar malformaciones en  periodo prenatal y ser tratadas a tiempo.

    A continuación le presentaremos un amplio contenido  referente a una gestante con un padecimiento de Hipotiroidismo, una vaginosis bacteriana y se le diagnostico una Hidronefrosis bilateral al feto.


OBJETIVO GENERAL

Será la aplicación de los cuidados enfermeros a una gestante recluida en el Centro Hospitalario Dr. Enrique Tejera (CHET) en la ciudad de Valencia estado Carabobo, con diagnostico medico de embarazo a termino de 37 semanas con Hipotiroidismo, Hidronefrosis bilateral fetal, Vaginosis Bacteriana; basándose en la teoría de Dorothea Orem, a fin de brindarle los cuidados necesario de manera pronta y oportuna,  en pro del bienestar de la paciente.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

  Establecer relación enfermera-paciente.
  Describir los sistemas comprometidos
  Conocer el motivo de ingreso y las patologías que padece.
  Realizar Examen Físico.
  Elaborar una Historia de Salud de Enfermería.
  Observar las necesidades de la paciente para la aplicación de los cuidados.
  Realizar diagnósticos de enfermería según los patrones alterados.
  Elaborar planes de cuidados según el diagnostico de enfermería.
  Elaborar SOAPIE basándose en el diagnostico de enfermería.

Dorothea Orem  

     Nació en Baltimore, y se educó con las Hijas de la Caridad de S. Vicente de Paúl Se graduó en 1930.

   Dentro de su trayectoria como teorista no influyó ninguna enfermera más que otra, sino que fue el conjunto de todas con las que había tenido contacto, y la experiencia de las mismas lo que le sirvió de fuente teórica.

  Orem define su modelo como una teoría general de enfermería que se compone de otras tres relacionadas entre sí :
a) Teoría del Autocuidado: En la que explica el concepto de autocuidado como una contribución constante del individuo a su propia existencia: "El autocuidado es una actividad aprendida por los individuos, orientada hacia un objetivo. Es una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan a su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar".

   Define además tres requisitos de autocuidado, entendiendo por tales los objetivos o resultados que se quieren alcanzar con el autocuidado:
Requisitos de autocuidado universal: son comunes a todos los individuos e incluyen la conservación del aire, agua, eliminación, actividad y descanso, soledad e interacción social, prevención de riesgos e interacción de la actividad humana.

Requisitos de autocuidado del desarrollo: promover las condiciones necesarias para la vida y la maduración, prevenir la aparición de condiciones adversas o mitigar los efectos de dichas situaciones, en los distintos momentos del proceso evolutivo o del desarrollo del ser humano: niñez, adolescencia, adulto y vejez.

Requisitos de autocuidado de desviación de la salud, que surgen o están vinculados a los estados de salud.
b) Teoría del déficit de autocuidado: En la que describe y explica las causas que pueden provocar dicho déficit. Los individuos sometidos a limitaciones a causa de su salud o relaciones con ella, no pueden asumir el autocuidado o el cuidado dependiente. Determina cuándo y por qué se necesita de la intervención de la enfermera.
c) Teoría de los sistemas de enfermería: En la que se explican los modos en que las enfermeras/os pueden atender a los individuos, identificando tres tipos de sistemas:
- Sistemas de enfermería totalmente compensadores: La enfermera suple al individuo.
 
- Sistemas de enfermería parcialmente compensadores: El personal de enfermería proporciona autocuidados
 .
- Sistemas de enfermería de apoyo-educación: la enfermera actúa ayudando a los individuos para que sean capaces de realizar las actividades de autocuidado; pero que no podrían hacer sin esta ayuda.
 Orem define el objetivo de la enfermería como: " Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y/o afrontar las consecuencias de dicha enfermedad”.
 Además afirma que la enfermera puede utilizar cinco métodos de ayuda: actuar compensando déficit, guiar, enseñar, apoyar y proporcionar un entrono para el desarrollo.

       El concepto de autocuidado refuerza la participación activa de las personas en el cuidado de su salud, como responsables de decisiones que condicionan su  situación, coincidiendo de lleno con la finalidad de la promoción de la salud. Hace necesaria la individualización de los cuidados y la implicación de los usuarios en el propio plan de cuidados, y otorga protagonismo al sistema de preferencias del sujeto.
    Por otro lado supone trabajar con aspectos relacionados con la motivación y cambio de comportamiento, teniendo en cuenta aspectos novedosos a la hora de atender a los individuos (percepción del problema, capacidad de autocuidado, barreras o factores que lo dificultan , recursos para el autocuidado, etc. ) y hacer de la educación para la salud la herramienta principal de trabajo
 .
  La enfermera actúa cuando el individuo, por cualquier razón, no puede autocuidarse. Los métodos de asistencia de enfermería que D. 0rem propone, se basan en la relación de ayuda y/o suplencia de la enfermera hacia el paciente, y son: 
1.- Actuar en lugar de la persona, por ejemplo en el caso del enfermo inconsciente. 

2.- Ayudar u orientar a la persona ayudada, como por ejemplo en el de las recomendaciones sanitarias a las mujeres embarazadas.

3.- Apoyar física y psicológicamente a la persona ayudada. Por ejemplo, aplicar el tratamiento médico que se haya prescrito.
 
4.- Promover un entorno favorable al desarrollo personal, como por ejemplo las medidas de higiene en las escuelas.

5.- Enseñar a la persona que se ayuda; por ejemplo, la educación a un enfermo colostomizado en cuanto a la higiene que debe realizar. 

* Concepto de persona :
   Concibe al ser humano como un organismo biológico, racional y pensante. Como tal es afectado por el entorno Y es capaz de acciones predeterminadas que le afecten a él mismo, a otros y a su entorno, condiciones que le hacen capaz de llevar a cabo su autocuidado. Además es un todo complejo y unificado objeto de la naturaleza en el sentido de que está sometido a las fuerzas de la misma, lo que le hace cambiante. Es una persona con capacidad para conocerse, con facultad para utilizar las ideas, las palabras y los símbolos para pensar, comunicar y guiar sus esfuerzos, capacidad de reflexionar sobre su propia experiencia y hechos colaterales, a fin de llevar a cabo acciones de autocuidado y el cuidado dependiente.
* Concepto de Salud :
La Salud es un estado que para la persona significa cosas diferentes en sus distintos componentes. Significa integridad física, estructural y funcional; ausencia de defecto que implique deterioro de la persona; desarrollo progresivo e integrado del ser humano como una unidad individual, acercándose a niveles de integración cada vez más altos. 
El hombre trata de conseguir la Salud utilizando sus facultades para llevar a cabo acciones que le permitan integridad física, estructural y de desarrollo. 
* Concepto de Enfermería :
Enfermería es proporcionar a las personas y/o grupos asistencia directa en su autocuidado, según sus requerimientos, debido a las incapacidades que vienen dadas por sus situaciones personales.
 
Los cuidados de Enfermería se definen como ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener, por si mismo, acciones de autocuidado para conservar la Salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las consecuencias de esta. 

Marco Teórico

Sistemas comprometidos
Motivo de ingreso
Patología de base

Sistema reproductor femenino

Esta formado por un complejo conjunto de órganos especializados en la fecundación.

ORGANOS GENITALES FEMENINOS INTERNOS:

LOS OVARIOS: Son dos, uno a cada lado del útero, de color blanco nacarado, del tamaño de una almendra, y su función es producir un óvulo al mes (células sexuales femeninas).También están encargados de producir dos hormonas: el estrógeno y la progesterona, que son responsables del proceso reproductivo y de las características sexuales secundarias. Están unidos a la parte superior del útero mediante tubos angostos y flexibles conocidos como trompa de Falopio.

LAS TROMPAS DE FALOPIO: Son dos conductos, izquierdo y derecho, que transportan el óvulo hasta el útero. En el tercio exterior de las trompas se produce el encuentro del óvulo con el espermatozoide, es decir, la fecundación.

EL UTERO: Es un órgano musculoso y hueco con forma de pera invertida, donde el huevo se anida, crece, se desarrolla y transforma en feto. La función del útero es albergar, proteger y alimentar al feto durante el embarazo y expulsarlo al término de nueve meses. Consigue lo primero, en parte, gracias a su mucosa, el endometrio, que en ausencia de embarazo se desprende originando la menstruación.

LA VAGINA: Es un canal tubular que se extiende desde el cuello uterino hasta la vulva .Está formada por tejido muscular liso, cubierto de una membrana mucosa, dispuesta en repliegues que dan a este órgano una gran elasticidad. Es rica en secreciones lubricantes para facilitar la penetración del pene durante la unión sexual. También es el canal por donde sale el feto al exterior y pasa el flujo menstrual.

Además de los órganos genitales internos, la mujer posee órganos genitales externos, que son la vulva, el himen y el clítoris.

LA VULVA: Está constituida por los labios mayores y menores, los cuales recubren la entrada de la vagina.

Los labios mayores forman la parte más externa de la vulva, y por lo general cubren completamente los órganos genitales externos, y su superficie está cubierta por el vello pubiano, están formados de tejido adiposo, y contienen glándulas sebáceas y terminaciones nerviosas. Los labios menores son pliegues de piel muy delicados, tienen más terminales nerviosas que los labios mayores y también más glándulas sebáceas.

El MONTE DE VENUS es el tejido adiposo blando que cubre la sínfisis púbica (unión de los huesos púbicos) Actúa como amortiguador durante la relación sexual y da sensaciones placenteras al presionarlo.

El CLITORIS es un órgano eréctil homólogo al pene, y es un órgano altamente sensible al tacto.

El PERINEO constituye la base del suelo de la pelvis ósea y presenta dos zonas: una anterior o trígono urogenital atravesado en la mujer por la uretra y la vagina, y una zona posterior o trígono anal.
             
El interior de las mamas están compuesto por numerosas glándulas mamarias; estas glándulas consta de unas unidades productoras de leche, los ácinos, que vierten su secreción en los conductos galáctoforos. En cada mama hay varios miles de conductos galáctoforos, todos los cuales confluyen en el pezón. Las mamas no son órganos genitales femeninos, pero su función esta relacionada con la sexualidad y la reproducción.

Sistema endocrino 
           
   El sistema endocrino esta constituido por glándulas productoras de las hormonas que participan en la regulación del crecimiento, los cambios metabólicos y las funciones nerviosas.

LA EPIIFICIS esta situada cerca del esplenio del cuerpo calloso del cerebro y de los tubérculos cuadrigéminos superiores, presenta forma de guisante y sus funciones son muy complejas.

LA HIPOFISIS es un órgano alargado situado en la silla turca del esfenoides y unido al encéfalo por un tallo.
           
LA TIROIDES es un órgano único y medio dispuesto en el cuello, frente a la laringe esta formado por dos lóbulos redondeados, derecho e izquierdo, reunidos por un istmo, del que se desprende a veces un lóbulo intermedio o pirámide de lalouette. La tiroides esta envuelta por una fascia conectiva y presenta una serie de organizaciones lobulares formadas por vesículas con paredes epiteliales de función glandular, repletas de sustancia coloidal tiroideas que contiene en gran cantidad una materia activa: la tiroxina.

LA PARATIROIDES están situadas en dos grupos detrás de la tiroides, y tienen la dimensión de un garbanzo.     

EL TIMO es un órgano transitorio compuesto por dos lóbulos situados detrás del esternón encima del pericardio, ejerce funciones solo en la infancia.

GLANDULAS SUPRARRENALES en número de dos (derecha o piramidal e izquierda o semilunar) están situadas sobre los riñones uniéndose a ello por la fascia renal. Su parénquima esta compuesto por una zona cortical, diferenciada en varias capas (glomerular, fascicular, y una sustancia medular con células cromafinicas dispuestas como islas.

EL PANCREAS próximo al estomago, es una glándula de secreción interna y de secreción externa, sus células cumplen la función de excretar insulina al organismo.

LAS GLANDULAS SEXUALES o gónadas, forman las células germinativas segregan hormonas que tienen acciones determinadas y actúan sobre las células del organismo.

Sistema renal
                 
  Comprende los riñones y una compleja trama de órganos destinados a la excreción de la orina: cálices renales, uréteres, vejiga y uretra.

LOS RIÑONES tienen forma de alubias, pesan 120g-130g son de color  rojizo  marrón y se encuentran situados a ambos lados de la columna vertebral en el espacio entre la duodécima vértebra dorsal y la segunda lumbar detrás del peritoneo están cubiertos por una fascia renal y entre esta y el propio órgano hay un tejido graso.

  El borde interno del riñón presenta una fisura o depresión llamada hileo, por donde penetran los vasos y los nervios. Sobre el polo superior del riñón descansa la glándula suprarrenal.

  El elemento fundamental en el riñón es el tubo urinífero, que, junto con los corpúsculos renales forman el nefrón. Dicho conjunto se origina en una especie de saco llamado capsula glomerular, donde los capilares filtran la orina de varios tubos contorneados dístales y la conducen a las papilas renales.

LOS CALICES Y PELVIS RENALES representan la primera parte del aparato excretor del riñón, los cálices renales divididos en cálices mayores y menores son tubulosos y se encuentran en cavidad renal.

   La pelvis renal que se origina en la convergencia de los cálices mayores, asoman un tanto fuera del riñón y queda envuelta en parte por la grasa renal; es de forma troncocónica y se prolonga con el uréter.
LOS URETERES se extienden desde la pelvis renal a la vejiga, con una longitud de 26-30cm. El uréter se sitúa tras el peritoneo, como el riñón aposentado sobre el músculo psoas. En la pelvis ósea se relaciona con las viseras pélvicas correspondientes.

VEJIGA URINARIA es un saco muscular y membranoso amplio y único, con unos 350cm 3 de capacidad esta situado en la pelvis ósea menor, próximo al pubis. Recibe la orina de los uréteres y la evacua a través de la uretra. En el hombre se relaciona por delante con las vesículas seminales y por detrás con el recto. En la mujer, lo hace con el útero.
La parte posterior de la vejiga urinaria esta cubierta de peritoneo, y las paredes presentan una gruesa capa muscular  lisa que se concentra en el origen de la uretra, impidiendo por concentración la evacuación involuntaria de la orina.

URETRA FEMENINA es un tubo único que va desde la vejiga hasta el vestíbulo vaginal. Mide unos 3 cm.  Y su musculatura lisa esta circundada por una musculatura estriada que forma el músculo esfínter estriado, de acción voluntaria.

Motivo de ingreso 

    Es un embarazo de 37 semanas, considerado a termino o que ya se encuentra llegando a su fin, el producto esta completamente formado y listo para nacer, comienza a posicionarse buscando una presentación, la mas frecuente es cefálica, otras son complicaciones, puede estar pesando el feto aproximadamente unos 2,900gr a 3,000gr y tener una longitud de  entre 46 y 51cm, a partir de esta semana la gestante puede comenzar a experimentar las primeras contracciones de Braxtón hicks que pueden ser moderadas e incomodas, al manifestarse en forma continua puede que este entrando en trabajo de parto.

  Hay  más flujo vaginal que de costumbre y que se puede tornar rosado a medida que avanza en camino al parto, y que antecede a la expulsión del tapón  muco sanguinolento en el parto
.
  El feto comienza a ensayar ligeros movimientos respiratorios con la entrada de líquido a través de los pulmones y garganta pues aun no existe aire en los pulmones. Es el tercer y ultimo trimestre y la gestante comienza a sentirse fatigada, el caminar es lento y hay mayor frecuencia en la micción. La colocación del feto en posición cefálica hace que la madre sienta intensa presión en el bajo vientre, pelvis y nalgas.

   Esta gestante de 37 semanas fue ingresada por padecer “Hipotiroidismo” y se le detecto “Hidronefrosis bilateral fetal”. 

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo es la disminución de los niveles de hormonas tiroídeas en plasma y consecuentemente en tejidos que puede ser asintomática u ocasionar múltiples síntomas y signos de diversa intensidad en todo el organismo.
Los pacientes en ocasiones, por su presentación larvada, pueden recibir tratamiento psiquiátrico o psicológico cuando en realidad lo que necesitan es tratamiento hormonal sustitutorio. No es fácil de diagnosticar en sus estadios iniciales.

Etiología del hipotiroidismo

Las causas del hipotiroidismo son múltiples, distinguiéndose principalmente el hipotiroidismo primario del secundario. Las causas congénitas aparecen con una frecuencia de entre 1:4000 y 1:9000 nacidos vivos, mientras que las razones adquiridas se encuentran entre 1% y 3% de la población.2
Hipotiroidismo primario
También se llama hipotiroidismo tiroideo, pues su causa se debe a una insuficiencia de la propia glándula tiroidea. Constituye el 95% aproximadamente de todas las formas de hipotiroidismo.3 A su vez puede cursar con bocio o sin bocio.
Hipotiroidismo sin bocio
También se llama hipotiroidismo tiroprivo. Se debe a una pérdida del tejido tiroideo con síntesis inadecuada de hormona tiroidea a pesar de la estimulación máxima con hormona tirotropa (TSH). La destrucción o pérdida de función del tiroides puede deberse a múltiples causas como:
Congénito.
Disgenesia tiroidea: es una falta anatómica congénita de tejido tiroideo. Puede ser por agenesia completa o por tiroides ectópico lingual. Produce un hipotiroidismo congénito asociado con frecuencia al cretinismo.
Adquirido.
Hipotiroidismo iatrógeno: supone un tercio de todos los casos de hipotiroidismo. La falta de glándula tiroides puede ser por tiroidectomía, como por ejemplo la practicada en el cáncer de tiroides, por ablación radiactiva con yodo 131 ante una tirotoxicosis o por radioterapia de tumores de cabeza y cuello.
idiopático o primario: suele ser producido en la mayoría de los casos por un hipotiroidismo autoinmune debido a que se asocia a menudo con anticuerpos antitiroideos circulantes y en algunos casos es consecuencia del efecto de anticuerpos que bloquean el receptor de la TSH. Puede asociarse a otros trastornos como diabetes mellitus, anemia perniciosa, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren y hepatitis crónica. También puede estar asociado a insuficiencia suprarrenal, paratiroidea o gonadal. Es el llamado síndrome endocrino poliglandular. El hipotiroidismo crónico autoinmune es la causa más frecuente de hipotiroidismo primario en los países desarrollados.
Hipotiroidismo transitorio: suele ser un hipotiroidismo de resolución espontánea autolimitado, asociado a tiroiditis subaguda, silente, post-parto tras una fase de hiperfunción
.
Hipotiroidismo con bocio
Es un hipotiroidismo que puede manifestarse con aumento del tamaño tiroideo que se palpa y se ve. También puede deberse a múltiples causas como:
Congénito.
Dishormonogénesis: es un defecto biosintético hereditario de hormonas tiroideas, por lo que provocará un hipotiroidismo congénito con frecuencia asociado con cretinismo.
Adquirido.
Transmisión materna: la administración de fármacos antitiroideos como carbimazol o metimazol durante el embarazo no regulados adecuadamente, producen hipotiroidismo en el feto, con aumento de la TSH y bocio.
Déficit de yodo dietético: como ocurre en regiones del interior de los continentes alejadas del mar. Es la causa más frecuente de hipotiroidismo y bocio a nivel mundial.4
Bocio iatrógeno: los fármacos pueden impedir la síntesis hormonal (tionamidas, amiodarona, litio, yodo), alterar su absorción (colestiramina, sulfato ferroso) o aumentar su degradación metabólica (carbamacepina, rifampicina, fenitoína).
Tiroiditis de Hashimoto: es una tiroiditis autoinmune y la causa más frecuente de hipotiroidismo con bocio, presente principalmente en áreas sin carencia de yodo.
Efecto Wolff Chaikoff: el exceso de yodo en personas predispuestas, en particular en la etapa neonatal, puede ocasionar hipofunción tiroidea al inhibir la organificación y la síntesis de hormonas tiroideas. Por ello, ciertos productos yodados (por ej.: antisépticos yodados) deben ser evitados durante la infancia.5
infiltrativas: como la amiloidosis, esclerodermia, sarcoidosis, hemocromatosis, leucemia, tiroiditis de Riedel e infecciones pueden ocasionar hipotiroidismo.

Hipotiroidismo hipofisario

También se llama hipotiroidismo secundario. Supone menos del 5% de todos los hipotiroidismos.
Se debe a un déficit de hormona TSH generalmente debida a un adenoma, más frecuentemente, o a un tumor hipofisario lo cual puede confirmarse o descartarse, generalmente, mediante una simple radiografía de cráneo para visualizar la silla turca.
Ante un cuadro de hipotiroidismo con síntomas añadidos que no le son propios y más si son de origen hormonal hay que pensar en un hipotiroidismo secundario lo que supone una evolución y terapéutica muy diferentes.
Así con hipotiroidismo y gigantismo simultáneo habría que descartar la presencia de un adenoma de hipófisis productor de hormona del crecimiento en exceso, provocando así el gigantismo, que al crecer está destruyendo las células de la hipófisis que estimulan el tiroides provocando así un hipotiroidismo pese a estar el tiroides completamente sano.
También por necrosis hipofisaria post-parto (Síndrome de Sheehan) puede producirse hipotiroidismo secundario.
Hipotiroidismo hipotalámico
También se llama hipotiroidismo terciario. Es menos frecuente aún y se debe a un déficit o secreción inadecuada del factor hipotalámico liberador de tirotropina (TRH).
Hipotiroidismo periférico
También se llama hipotiroidismo cuaternario. Se debe a la resistencia periférica a las hormonas tiroideas, a anticuerpos circulantes contra hormonas tiroideas.
Epidemiología
La prevalencia del hipotiroidismo varía según el lugar geográfico y las poblaciones, admitiéndose que entre el 1 y el 3 % de la población general presenta indicios de hipotiroidismo más o menos intenso, con niveles de TSH o tiroiditis autoinmune.
La prevalencia del hipotiroidismo congénito es de uno cada 5000 recién nacidos vivos.
El hipotiroidismo espontáneo ocurre una cada 1000 mujeres año, siendo más frecuente en la mujer que en el hombre en una proporción 1/4.
Sintomatología del hipotiroidismo
Los síntomas precoces del hipotiroidismo en el adulto son inespecíficos y de inicio insidioso. Entre ellos se encuentra la letargia, el estreñimiento, la intolerancia al frío, rigidez y contractura muscular, el síndrome del túnel carpiano y la menorragia.
Facies hipotiroidea
En la exploración de la cara es donde se aprecian más datos clínicos y entre ellos destaca:
Amimia: se le llama cara empastada o cara de payaso, debido a tumefacción palpebral, palidez cérea en la que resalta el enrojecimiento malar (chapetas malares), con inexpresividad manifiesta, aspecto tosco, bobalicón. Cuando es exagerado puede que se desarrolle un coma mixedematoso. También hay que diferenciarlo de un síndrome parkinsoniano.
Blefaroptosis: es la caída del párpado superior por parálisis (ptosis palpebral)
Edema palpebral o periorbitario, con bolsas en los párpados inferiores
Labios gruesos
Macroglosia: puede provocar la mordedura de la lengua con frecuencia y provocar un síndrome de apnea obstructiva del sueño. Hay que distinguirlo de la acromegalia
Voz ronca: a veces apagada, lenta, gutural, profunda y áspera
Alopecia: suele ser de tipo androide, con pelo fino, muy seco, estropajoso, deslustrado, debilitado
Caída del pelo de la cola de las cejas: es debido a procesos autoinmunes con anticuerpos contra el pelo. Hay que diferenciarlo de la lepra
Piel engrosada: la piel aparece casi como piel de naranja, en la que se marcan mucho los surcos nasogenianos y los pliegues
Aparato respiratorio
Existe una hipoventilación, debido a la disminución de fuerza de los músculos respiratorios que provoca una insuficiencia respiratoria de distintos grados manifestada por:
Disminución de la capacidad vital forzada en la espirometría.
Atelectasia, que suelen ser laminares debido a la disminución de la ventilación.
Derrame pleural, secundario también a la hipoventilación.
Retención de anhídrido carbónico, que puede provocar una acidosis respiratoria y conducir a un coma mixedematoso.
Aparato cardiovascular
Bradicardia con tonos cardiacos débiles. Puede no existir en el hipotiroidismo.
Derrame pericárdico que empeora el pronóstico.
Hipertensión arterial: aparece en el 30% de los casos.
Inotropismo: variación en la fuerza de contracción
Disminución del volumen de eyección.
Trastornos electrocardiográficos como espacio PR prolongado, complejo QRS de bajo voltaje y puede existir bloqueo auriculoventricular.
Insuficiencia cardiaca: existe un riesgo de cardiopatía isquémica. En la fase final existe una cardiomegalia con miocardiopatía dilatada que puede provocar la muerte.
Aparato digestivo
Existen múltiples síntomas como hiporexia y hasta anorexia, pese al aumento de peso; hipoclorhidia en el 50% de los pacientes que provoca digestiones pesadas, hipoperistaltismo con estreñimiento y a veces con íleo paralítico y megacolon, meteorismo, vesícula biliar perezosa y ascitis.
Aparato urinario
Existe un aumento de urea, creatinina, hiponatremia, hipoalbuminemia, albuminuria, que conduce a oliguria por retención de líquidos y edemas. Se produce una disminución del flujo sanguíneo renal con disminución de la filtración glomerular y de la reabsorción tubular.
Sistema nervioso
La gran mayoría de los síntomas neurológicos son característicos del hipotiroidismo congénito en niños menores de 2 años por defecto la maduración del sistema nervioso central.
Letargia: enlentecimiento de la función intelectual, bradipsiquia, bradilalia, pérdida de iniciativa (abulia) y memoria (amnesia), somnolencia, apatía. Hay que distinguirlo de la demencia
Trastornos psiquiátricos: ocurren raras veces y se caracteriza por psicosis paranoica o depresión (locura mixedematosa) y retraso mental
Cefalea: se produce por déficit de hormonas tiroideas y también por agrandamiento de la silla turca porque tiene que producir mucha TSH en casos de hipotiroidismo primario. Hay que distinguirlo de un adenoma hipofisario
Disminución y enlentecimiento de los reflejos osteotendinosos.
Neuralgias y parestesias, como el síndrome del túnel carpiano por compresión del nervio mediano
Anosmia y ageusia
Hipoacusia
Coma mixedematosos: en casos de hipotiroidismo grave de larga evolución
Aparato locomotor
Aparece rigidez por contracturas musculares, cansancio fácil, calambres musculares, a veces hipotonía muscular generalizada que empeora con el frío, engrosamiento muscular en pantorrillas y brazos, relajación de reflejos osteotendinosos. Además podemos encontrar al examen físico el reflejo miotónico que se puede evocar al hacer presión en el tercio superior del brazo en el bíceps, y se suelta presionando hacia el examinador. Es también muy importante al examen físico el reflejo de Walkman que no es otra cosa que un regreso lento a la posición neutra luego de evocar el reflejo aquileo, y que sugiere fuertemente la presencia de hipotiroidismo.
Piel
La piel aparece pálida, gruesa, reseca, escamosa, sin sudor, pastosa y fría
Queratodermia palmoplantar. A veces existe un tinte carotinémico por metabolismo insuficiente de carotenos
Cloasma, que es una pigmentación de frente y pómulos como en las embarazadas
Uñas gruesas, estriadas, quebradizas y de lento crecimiento
Alopecia, no solo del cuerpo cabelludo sino del resto del cuerpo. La resequedad de la piel y cabellos se debe a vasoconstricción periférica
Mixedema: en hipotiroidismos graves existe una acumulación de mucopolisacáridos hidrófilos en la sustancia fundamental de la piel y otros tejidos, que se rodean de agua y producen engrosamiento de la piel, rasgos faciales e induración pastosa de la piel que da al enfermo un aspecto edematoso generalizado que a diferencia del edema de la insuficiencia cardiaca no deja fóvea
Aparato genital
El hipotiroidismo es una causa frecuente de esterilidad.
En mujeres existen ciclos anovulatorios con hipermenorrea, abortos, y en algunos casos amenorrea por hiperprolactinemia asociada por aumento de TRH
En los hombres produce impotencia, disminución de la libido, alteraciones en la espermatogénesis, hidrocele de todo
Glándulas suprarrenales
En el hipotiroidismo puede existir una insuficiencia suprarrenal asociada que no desaparece con facilidad con tratamiento de tiroxina, por lo que al principio del tratamiento del hipotiroidismo hay que administrar corticoides.
También existe una complicación que se debe a una insuficiencia a nivel del hipotálamo llamada hipotiroidismo hipofisario.

Alteración del metabolismo
Existe una disminución del metabolismo energético con la disminución de producción de calor
Disminución del metabolismo basal
Intolerancia al frío y baja temperatura basal

Alteraciones en los análisis de sangre
Anemia: puede ser macrocítica por anemia perniciosa (12%), anemia microcítica por hipermenorrea en mujeres, o normocítica por insuficiencia medular de enfermedad crónica y disminución del metabolismo
Hipercolesterolemia: sobre todo por el aumento de LDL.
Disminución de la eritropoyetina, vitamina B12, y en la absorción de hierro
Elevación de CPK, tanto musculares como cardiaca
Hiponatremia dilucional
Aumento de enzimas aminotransferasa
Disminución de hormonas tiroideas
La TSH está elevada en el hipotiroidismo primario y disminuida en el hipotiroidismo secundario y terciario
Tratamiento del hipotiroidismo
En el hipotiroidismo establecido, independiente de cuál sea su causa, se debe recurrir a la tiroxina. La administración debe iniciarse con dosis bajas de 25 a 50 microgramos/día en personas mayores, para ir subiendo progresivamente hasta alcanzar la dosis de 100-300 mcg /día. Se debe empezar con dosis bajas para evitar el aumento brusco del gasto cardíaco que produce la tiroxina y que puede conducir a infarto de miocardio en las personas mayores.
Debe monitorizarse la T4 libre y la TSH para valorar la eficacia del tratamiento:
Si T4 normal y TSH elevada existe un hipotiroidismo subclínico.
Si T4 normal y TSH disminuida, existe una sobredosis de tiroxina.
Si T4 normal y TSH normal, existe un buen control del hipotiroidismo.
Si T4 baja y TSH elevada, dosis insuficiente de tiroxina.

También hay causas extratiroideas de aumento de la TSH, como el consumo de alcohol y algunas enfermedades mentales, que deben evaluarse antes de establecer que una persona deba tomar hormonas de por vida.
Alimentación
Debido a los efectos secundarios que se dan ante la disminución del nivel de hormonas tiroideas (enlentecimiento del metabolismo y procesos digestivos, etc.), es importante que cuidemos muy bien los hábitos de alimentación. Uno de los problemas añadidos en el debut del hipotiroidismo suele ser el aumento de peso, es por ello que se recomienda hacer una dieta equilibrada, baja en grasas y rica en frutas, verduras y suficiente en proteínas y grasas de alta calidad. Una dieta muy restrictiva e hipocalórica y con limitación de grasas y proteínas, llevará a muchas personas a un empeoramiento físico. Con referencia al yodo, se ha demostrado que en el caso del hipotiroidismo de origen autoinmunitario (Hashimoto), un consumo suficiente del oligoelemento tiende a empeorar la enfermedad, al aumentar la actividad y número de anticuerpos antiroideos, por lo que muchos endocrinos desaconsejan el aumento del consumo del yodo en estos casos. Por tanto, la recomendación de consumo de yodo llevará a muchas personas a un empeoramiento de la patología, salvo que su hipotiroidismo sea por falta de este (muy poco frecuente hoy en día).

Hidronefrosis bilateral fetal

  Es la dilatación de la pelvis y los cálices de ambos riñones. La obstrucción al flujo normal de orina ocasiona que esta se regrese, lo que provoca aumento de la presión renal. Si obstrucción sucede en la uretra o vejiga, la presión de retorno afecta a ambos riñones
Nombres alternativos
Hidronefrosis (bilateral)
Causas, incidencia y factores de riesgo
La hidronefrosis bilateral se desarrolla cuando la pelvis y los cálices (estructuras que recolectan la orina de los riñones) de ambos riñones se dilatan, debido a que la orina no puede fluir del riñón hacia la vejiga a través de los uréteres (bilateral significa ambos lados).
La hidronefrosis en sí no es una enfermedad, sino más bien un resultado físico de cualquier enfermedad que impide el drenaje de la orina fuera de los riñones, los uréteres y la vejiga. Los síntomas, el tratamiento y el pronóstico esperado corresponden a los de las enfermedades responsables.
Los trastornos asociados con la hidronefrosis son, entre otros:
Uropatía obstructiva aguda bilateral
Uropatía obstructiva crónica bilateral
Reflujo vesicoureteral
Obstrucción de la unión ureteropélvica
Válvulas ureterales posteriores
Vejiga neurógena
Obstrucción de la salida de la vejiga
Síndrome del abdomen en ciruela pasa
Los avances en ultrasonido fetal le han dado a los especialistas la capacidad de diagnosticar la uropatía obstructiva (problemas causados por la obstrucción del sistema urinario) en el feto antes del nacimiento. La obstrucción unilateral (un solo lado) o bilateral (ambos lados) del tracto urinario puede diagnosticarse por medio de ultrasonido fetal. Las dolencias fetales, como son la obstrucción de la unión ureteropélvica, las válvulas ureterales posteriores y el síndrome en ciruela pasa, se pueden diagnosticar mientras el feto se encuentra en el útero.
Con frecuencia, se obtienen buenos resultados en bebés recién nacidos a quienes se les ha diagnosticado la obstrucción desde que se encuentran en el útero, al practicarles una corrección quirúrgica temprana de los defectos.
La cirugía experimental en el feto, mientras se encuentra en el útero, la cual puede aliviar la obstrucción o disminuir la presión sobre el riñón en el feto, se está estudiando en la actualidad. Se puede esperar que las técnicas futuras lleven a una mejor función del riñón que los buenos resultados que actualmente se esperan.
Síntomas
Los signos de hidronefrosis se observan, por lo general, durante estudios rutinarios de ultrasonido fetal, realizados durante los embarazos y, como tal, no se presentan síntomas en el feto.
Cualquier infección del tracto urinario diagnosticada en el recién nacido es razón para sospechar de algún tipo de problema obstructivo en el riñón. Asimismo, las repetitivas infecciones del tracto urinario en niños mayores son razón para evaluar una posible obstrucción.
Infortunadamente, con excepción del aumento en el número de infecciones en el tracto urinario, la obstrucción de éste es a menudo asintomática.

Signos y exámenes

La hidronefrosis bilateral puede hacerse evidente con:
PIV (pielograma intravenoso)
Gammagrafía renal
Ultrasonido del abdomen o de los riñones
Tomografía computarizada del abdomen o del riñón

Tratamiento

El tratamiento de la hidronefrosis bilateral abarca dos facetas: aliviar la obstrucción y tratar el trastorno subyacente responsable de dicha condición. Este tipo de hidronefrosis usualmente se presenta (aunque no siempre) debido a una obstrucción por debajo del nivel de la vejiga. De esta manera, la colocación de un catéter de Foley puede aliviar el taponamiento.
Otras opciones son el drenaje de la vejiga o el alivio de la presión a través del uso de tubos de nefrostomía percutáneos. Una vez que se ha tratado la obstrucción, se debe prestar atención al tratamiento de la causa subyacente (como un agrandamiento de la próstata).
Expectativas (pronóstico)
Si se detecta una obstrucción en el feto, una intervención quirúrgica poco después del nacimiento mejora el funcionamiento renal. El descubrimiento e intervención oportuna en cualquier tipo de proceso obstructivo mejorará el resultado.
Complicaciones
Se puede desarrollar insuficiencia renal como complicación de muchos de los trastornos asociados con la hidronefrosis.
Situaciones que requieren asistencia médica
Generalmente, el médico descubre el problema.
Prevención
Los estudios de ultrasonido fetal pueden revelar obstrucción del tracto urinario y facilitar una intervención quirúrgica temprana con mejores resultados en el recién nacido. Otras causas de obstrucción, como cálculos renales, se pueden diagnosticar de manera temprana si las personas reconocen oportunamente las señales de advertencia de obstrucción y de enfermedad renal.

Patología de base
Vaginosis bacteriana
  La vaginosis bacteriana, también llamada Gardnerella, vaginitis inespecífica y bacteriana se caracteriza por olor vaginal que las pacientes describen como olor a pescado. Esto por lo regular esta acompañado por una secreción mas espesa de lo normal y es mas notable en particular después de la relación sexual.

Puede presentarse a través del ciclo menstrual y no produce molestia alguna ni dolor local. Mas de la mitad de las mujeres que padecen de vaginosis bacteriana no observan síntomas.

    De haber secreción, es de color blanco grisáceo o amarillento. El olor a pescado se detecta fácilmente si se añade una gota de hidróxido de potasio a una muestra de la secreción. También se observa después del coito, cuando el líquido seminal alcaliniza las secreciones vaginales y produce aminas. Al microscopio, las células vaginales se observan cubiertas de bacterias; se describen como “células clave”. Generalmente, el ph de la secreción  es superior a 4.7 por las aminas que resultan de la enzima de los microorganismos anaerobios. En general, no hay lactobacilos que constituyan una defensa natural.

Tratamiento

 El metronidazol administrado por vía oral dos veces al día durante una semana suele ser efectivo; también hay un gel vaginal. La clindamicina en crema vaginal es igualmente efectiva. Si la infección recurre, la mayoría de los médicos tratan también a la pareja.

 En general, la vaginosis bacteriana no causa problemas serios, pero ha sido relacionada con parto prematuro, endometritis e infección recurrente en el tracto urinario.
         
Historia de salud  PRE y POST-NATAL

1. Datos Personales:
    Nombres y Apellidos: Jessica  Arraez ___________________________
    Edad: 21 años _ lugar y fecha de nacimiento: valencia, 24 -04-1987____
    Estado civil: soltera______ocupación: estudiante___________________
    Dirección actual: Br monumental calle el frió casa #105-b____________
    Motivo de consulta: control de embarazo__________________________
    Diagnostico medico: hipotiroidismo; hidronefrosis bilateral fetal, vaginosis                                                                                                     
    Bacteriana___________________________________________________
 
2. Antecedentes  personales:

    Enfermedades durante la niñez: asma bronquial______________________
      ___________________________________________________________
     Inmunizaciones:
     Hospitalizaciones (motivos): última crisis de asma hace 8 mese._________
     Alergia a:   medicamentos SI: X_______NO_______ ¿Cual? penicilina y__                     
     Aspirina
                        Alimentos        SI ________ NO  X_____ ¿Cual?___________
                        Otros______________________________________________
     Enfermedades: diabetes SI______NO  X__fiebre reumática: SI: __NO: X_
     Cardiacas: SI:   NO: X___Hipertensión: SI: __ NO:     X_______________
     T.B.C.P.    SI:   NO: X___Vasculares:    SI: __ NO:     X_ enfermedades de 
     Transmisión sexual: SI: X__NO:__en caso ¿cual?: vaginosis bacteriana
     Asma:       SI: X   NO: __anemia: SI: __ NO: X__cáncer: SI: __NO: X____
     Renales:    SI:      NO: __Otras:_X____especifique: hipotiroidismo_______

3. Antecedentes familiares:

    Padres: Madre vive SI: X___NO:____Padre vive: X____ NO: __________
    Hermanos: 5, 4varones 1 hembra__________________________________
    Patología diabetes: __hipertensión arterial: si ambos padres y 3 hermanos__
   T.B.C.P:___no____cáncer:_no_____renales: no___cardiopulmonares: no__
    Neuromusculares: _no____psiquiatricas:_no______otras:______________
   Complicaciones del embarazo, anomalías congénitas: ____secreciones 
   Vaginales del primer trimestre e hipotiroidismo_______________________
       

4. Datos obstétricos:
    Evaluación pre-natal
A.- Numero de embarazos: I gesta________partos:_no_ Abortos: no_______
      Cesáreas: _no_____Mortinatos: no_______________________________
B.- ultimo embarazo: Año: ________duración de gestación: ______________
      Problemas: SI: ___NO:_____ ¿cual?______________________________
C.- Embarazo actual: fecha ultimo periodo menstrual (FUR): 28-01-08______
      Fecha probable de parto (FPP): 04-11-08__Asistió UD al control pre-natal
      SI: X___-NO: ___durante el embarazo presento algún problema de salud:
      SI: X___NO:___ nauseas vómitos: SI: X   NO: ____dolor de cabeza: SI: _
      NO: X__secreciones vaginales: SI: X   NO__edemas: SI: ___NO:_______
      Estreñimiento: SI: __ NO: X__ Hemorragia: SI: _NO:    X_____________
      Dolor abdominal: SI: __NO: X___ Hipertensión arterial: SI: ___NO: X__
      Infecciones urinarias: SI: _NO:_________________________________
     
5. Que medicamentos tomo durante el embarazo: EUTHIPROX, acido__ fólico,  Maternivit.______________________________________________
     Durante el control pre-natal le administraron toxoide tetánico: SI: X NO: _
      ¿Cuantas dosis?: 2____ su grupo y factor sanguíneo es: ORH+_________
     Grupo sanguíneo del padre es: ORH+_____________________________
 6.- Paraclínicos y pruebas especiales realizadas: glicemia, creatinina, TSH:
       1,8 ______________________________________________________
       T4 libre 0,4. T3 libre 2,8  Tg 227Mg/dl. Acido úrico: 6,41  Cal+ 12.6mg
       dl. EKBR:Rs/68/0,16/0.08/032/+60º
7.-  Recibió alguna atención durante el control el control pre-natal: SI: X
       NO: ______ Control endocrinología_____________________________
       ¿Quien del equipo de salud le proporciono la información?:
        Enfermeras: si__ Médicos: _______otros:________________________
8.-   Evaluación  inmediata al parto
        Cuando comenzó el trabajo de parto: se planifico interrupción por cesárea
        Ultimo alimento ingerido: _____________________________________
        Última evacuación: __________________________________________
        Cerviz o cuello uterino dilatación: ______________________________
        Contracciones (frecuencia, tiempo, características) _________________
         _________________________________________________________
        Frecuencia cardiaca fetal: _____________________________________
        Condiciones de la usuaria: _____________________________________
9.     evaluación post-parto:________________________________________


Evaluación de los patrones funcionales (datos subjetivos)

1.- percepción y mantenimiento de la salud:
 Hábleme acerca de su salud en general: me siento agotada por el peso  del embarazo.____________________________________________________
Que hizo cuando presento los síntomas del embarazo: tratar de tolerarlos y acudir al medico_______________________________________________
Le afecto saber que estaba embarazada: SI: X  NO: __explique: me alegro mucho es mi primer hijo_________________________________________
Hábitos de tabaco: SI: __ NO: X   Alcohol: SI: ___ NO: _X otros: _______
Explique (frecuencia, tipo, tiempo).
Que hace para mantenerse saludable: no hago mucho, pero camino algunas veces en las mañanas como una cuadra porque me canso muy rápido_____

2.- Nutricional- Metabólico
Alimentos que consume diariamente: harinas, arroz, queso, pan, ensalada de papa y zanahorias, pollo y carne.___________________________________
Métodos para cocinar: Frituras:   si   Asado: si  Salcochado: si___________
Consume café: SI: X  NO: ____Te: SI: ___ NO: X__Vitaminas: SI: X NO: __
Ha perdido peso últimamente: SI: ____NO: X__________________________
Ha ganado peso últimamente: SI: X___NO: ___________________________
Hábleme de su apetito: como poco pero siempre me como algo adicional des pues del almuerzo y algo como pan o galleta para cenar__________________
Cuales son sus alimentos  y líquidos preferidos: me gusta el queso y la arepa y tomo maltas y jugos______________________________________________
Alguna dieta: SI: X_ NO: __ desde cuando: desde que me hospitalizaron____
Estado dentario
Dentadura postiza: SI: __ NO: X____
Caries: SI: X  NO: _______________

3.- Eliminación:
Vejiga: algún problema en el habito de orinar: SI: X___NO:___ ¿cual? Ardor
¿Cuantas veces orina UD al día?: no se pero son muy seguidas_____________
 Usa laxantes para evacuar: SI: ___ NO: X otros métodos: SI: NO: X_______  ¿cuales?_______________________________________________________

4.- actividad ejercicio:
Hace ejercicio: SI: _____NO: X  diario: SI: ___ NO: X         intermediario: SI: __NO: X_______________________________________________________
Presenta cansancio al caminar: SI: X _____NO_________________________
Presenta disnea al reposo: SI: X___ NO: ______________________________
Palpitaciones:   SI: ____  NO: X   Marcos:   SI: ____ NO: X______________
Necesita ayuda para movilizarse; SI; ___   NO:     _X ___________________
Necesita ayuda para realizar actividades cotidianas:    SI:   X      NO: _______

5,- Sueño Descanso:
Hora de acostarse:   antes de las 10pm________________________________
Hora de levantarse: 7am___________________________________________ Tiene dificultad para permanecer dormida:         SI:           NO: X__________
Necesita ayuda para conciliar el sueño:                SI:           NO: X _________
Pastillas:    SI:        NO: X      música:    SI:    NO: X   lectura: SI:      NO: X
Algunas bebidas:   SI:    NO:   X___ ¿cual?____________________________

6.- Cognoscitivo perceptual:
¿Cual es su nivel académico?  2do semestre de contaduría   _______________
¿Tiene UD problemas visuales?___no ________________________________
¿Tiene UD problemas auditivos?  SI: ____NO: X ______________________
¿Conoce cual es el proceso de su embarazo:    SI:____ NO: X __ explique:___
Se que tengo infección, y que el bebe tiene un problema en los riñones______
Conoce UD los signos y síntomas de complicación del embarazo: SI:   NO: X
Explique: creo que es delicado pero no se muy bien_____________________
Conoce UD sobre los cuidados y controles del recién nacido: SI: X  NO: ____
Higiene: SI: X  NO:     vestidos: SI: X  NO: ___ posición para dormir: SI: X_
NO: ______inmunizaciones: SI:   X___ NO: ___ otros: SI: __ NO:    explique


Tiene limitaciones para cuidar al recién nacido:   SI: ____  NO: X _________
¿Cual?: ________________________________________________________
Sufre de epilepsia: SI: _____  NO: X ___crisis convulsivas: SI: ___  NO: X

7.- Rol-interrelación:
Numero de personas en su casa: nueve _______________________________
Como es su relación con ellos: Buena: _X_ Regular: ____ Mala: __________
UD es victima de abuso físico o verbal por algún miembro del grupo familiar:
SI: ___ NO: X ___  explique: ______________________________________
Ha sido afectado el grupo familiar por su embarazo: SI: X     NO: _________
Explique: mi papa quiere que termine los estudios_______________________
Como resuelve o trata los problemas familiares explique: con calma________
Tiene apoyo humano para cuidar al recién nacido: SI: X   NO: ____________


8.- Sexualidad y reproducción
Como fue su primera menarquia: a los doce años________________________
Describa el ciclo menstrual actual: Intervalo entre las menstruaciones: ______
Días: 5__ cantidad: abundante __ Dolor: algunas veces __Coagulo: si    _____
Hemorragias ínter menstrúales: no ___________________________________
Numero de hijos: o  ¬¬__ planificación familiar: SI: __ NO: X    _____________
Método anticonceptivo utilizado: coito interrumpido_____________________
Problemas sexuales en relación con el embarazo: SI: ___ NO: X   __________

9.- Tolerancia al stress
Que hace UD. cuando esta bajo tensión emocional: hablo con mi mama, o con una amiga______________________________________________________
Ha vivido recientemente una situación estresante: SI: _X__ NO: ____ estar__ aquí en el hospital, y no se como viene el bebe_________________________
Que hace UD cuando esta disgustado (a):   por lo general discuto y  me calmo rápido _________________________________________________________
Que le gustaría cambiar en su vida: no estar enferma para que mi hijo este___ bien___________________________________________________________
Que hace para relajarse: oír música __________________________________

10.- Autopercepción- Autocuidado
Describa sus precauciones con respecto al embarazo: no hago esfuerzos, duermo de lado, no como salado.____________________________________
El embarazo a cambiado su estilo de vida: SI X  NO: ____________________
Como se describe UD. Alegre: __si_ triste._________ callada: ____________
Tímida: _________Extrovertida:_______Dinámica:_______ temerosa: _si__
Audaz: ___________sentimental: si _________________________________
Piensa UD. Que su vida cambiara con su bebe: SI: X   NO: _______________
Explique: tengo que aprender a como cuidarlo, además tiene algo en los_____ riñones que no se como lo afecta, el doctor dice que no es grave y lo va a ver un especialista en eso_____________________________________________

11.-  Valores y Creencias
En quien o en quienes encuentra una fuerza significativa para vivir: en DIOS y mi familia ______________________________________________________
A que religión pertenece: Católica___________________________________
Interfiere el embarazo en sus practicas religiosas: SI: ___ NO: X  __________

Examen Físico

Apariencia general: (fascies, estado nutricional, piel, sistema linfático, edemas, actitud biotipo, marcha).

Gestante de 21años  primípara, cero abortos, con una fascie de ansiedad e intranquilidad, un estado nutricional entre los limites adecuados, de piel morena normotermica hidratada, sistema linfático no papable tiroides visible y palpable, edemas grado I en miembros inferiores, de estatura  mediana, de peso corporal adecuado para la estatura, cabello liso negro, ojos café, colabora, tolera vía oral y la deambulción.                                                             

Presión Arterial :110/80mmhg
Respiración:20 x’
Temperatura:  37ºc
Pulso: 75x’
Peso: 80,300kg
Talla: 1,65mts

Examen físico segmentario

Cabeza y cuello:

Alteraciones manifestaciones (movimiento, edemas, hematomas, cuero cabelludo, condiciones higiénicas distribución, características vitales, color olor): cloasma.

Cabeza normocefálica, sin alteraciones aparentes sin hematomas ni tumoraciones  cuero cabelludo limpio sin caspa  cabello grasoso abundante saludable, presencia de cloasma es poco visible.

Ojos: parpados; simetría SI: X___ NO: ___ hemorrágicas: SI: ___ NO: X  tipo: __________________________________________________________
Conjuntivas: ictéricas: SI: ____ NO: X ___ Hemorrágicas: SI: ___ NO: X___
Pupilas: Isocónicas: si_________ amisocónicas: _____ midriasis: __________
Miosis: ________________________________________________________
Globo ocular: Exoftalmia: no _______  Estrabismo: no __________________

Nariz:
Permeable: SI: X  _NO: ___ tabique nasal centrado: SI: X  NO: ___________
Aleteo nasal SI: ___ NO: X  ___olfato conservado: _SI: X NO: ___________

Boca:
Halitosis: SI: ___ NO: X ____
Labios: simétricos: SI: X_  NO: ___ cianosis: no_ Lesiones: no ___________
Dentadura: Edéntula parcial: ________ total: ______prótesis:____ caries: s i_
Mucosa bucal: pálida: ___ ictérica: ______ rosada: si __ leucoplaquia: _____
Encías: Gingivitis: _no___ Hemorragia: no __ Lesiones: no  tipo: __________
Lengua: Rosada: si  Sebuneica: no__ móvil: si___ lesiones: no ____________
Paladar: depresiones: __no__ lesiones: no ___________ tipo: _____________

Oídos:
Implantación pabellón Auricular: bien implantado
Secreciones: normales __ tipo: escasas, oscuras, pastosas_________________
Puntos Dolor: no presenta____Describa: ______________________________
Adenopatías retroauriculares: _no se palpo ____________________________
Situación encontrada: _____________________________________________
Sistema de cuidado: total: _x __  parcial: _____ Educativo/ apoyo: _________

Cuello:
Inspección: posición: normal  Traquea: centrada   bocio: no se visualiza movilidad: conservada ____________________________________________
Palpación: pulso carotídeo: presente______ adenopatías: no palpables_______

Tórax respiratorio:
Inspección: simetría: SI: X   NO: ______
Respiración: Tipo: eugnea frecuencia: 20x’  ritmo: pausado

Tiraje:
Piel: color: moreno__  estrías: presente en abdomen, mamas y muslo lateral
Cicatrices: no se observo_________________________________________
Forma: Paralítico: __no___________Enfisematoso: no presenta_________
Excavado: no presenta         _periforme:                     pichón:
Deformaciones: Cifótico senil:                   Cifotico juvenil: no se presenta       
Escoliotico: no          .


Palpación:
Masas tumorales: no evidentes   enfisema subcutáneo: no presentes_____         
Adenopatías: no se palpo       puntos dolorosos: no fueron evaluados_____
Sensibilidad: en algunas áreas del hipogastrio_______________________
Expansibilidad: frotes pleurales:                                         

Percusión:
Sonoridad:                                    timpanismo:                    matidez:
Submatidez;                                 Hipersonoridad:             

Auscultación:
Murmullo vesicular: normo-fonéticos
Agregados: crepitantes: _no_____Roncus: no ____sibilantes: no _________
Alteración detectada: ninguna______________________________________
Sistema de cuidado: Total: _si___ parcial: _____educativo/apoyo: _________

Tórax cardiovascular:
Inspección: Arañas vasculares: no se observa Choque de punta: normo audible
Palpación: normal      fremito: ________________________________
Auscultación: Ruidos Normal [S1, S2]   Anormal: [S3, S4]
                                  Frecuencia cardiaca: 75x’     Ritmo: pausado_________

Mamas:
Inspección: Piel: flexible e hidratadas color: moreno sin alteraciones________
Estrías: presentes  Forma: simétricas  Protuciones:                 Aplanamientos: no presenta__Retracciones: fueron observadas: pezones: inversión: centrados_
Calostro: si hay formación secreciones: solo lácteas   Leche: en producción__
Palpación de masas: sin presencias de nódulos   consistencia: turgentes______
Sensibilidad al dolor: una ligera molestia  presenta sensibilidad a tacto______
Alteraciones encontradas: ninguna___________________________________
Sistema de cuidado: Total: x   parcial:     __ educativo/apoyo______________

Abdomen:

Prenatal: globoso  Inspección: Piel: color: de piel hidratada moreno con brillo
Estrías: alrededor del mesogastrio  Cambios en la coloración: no aparentes__
Movimientos fetales: Presentes____________________________________
Medición de altura uterina: 36cms de altura___________________________
Palpación:                   Superficial: Temperatura: conservada en 37ºc________
Tono:                             Dolor: no manifestó:             masas: no se detectaron_
Profunda: Maniobra de Leopol:

I:   En el fondo uterino se palpa suave y poco móvil_____________________
II:  Lateral derecho dorso y lateral izquierdo extremidades________________
III: En la sínfisis púbica se palpa la cabeza fetal no encajada______________
IV: Se verifica la presentación: opcipito- dorsal derecha__________________

Frecuencia cardiaca fetal: 148x’_____________________________________

Puerperio: Inspección: Cesárea Herida: ______________________________
Palpación fondo uterino:
a.- Altura en anchos de dedos con relación al ombligo____________________
b.-Posición: ____________________________________________________
c .-Sensibilidad: _________________________________________________
Auscultación: (Rs  Hs) ____________________________________________
Percusión: Timpanismo: ______Matidez:_____Meteorismo:______________
Alteraciones encontradas: _________________________________________
Sistema de cuidado: Total: Parcial: _______Educativo/apoyo: ____________

Genitales:
Vulva: edema:              Hematoma: _________lesiones:__________________
Varices:             Higiene: __________________________________________
Loquios: Cantidad: ___________Color:_______consistencia:_____________
Olor: __________________________________________________________
Perineo: Intacto: ________episiotomía:             .Tipo:      .cicatrización:_____

Hemorroides: ___________________________________________________
Alteración Detectada: _____________________________________________
Sistema Cuidado: Total:     Parcial:      Educativo/apoyo__________________

Pares craneales:

I: Nervio olfativo: con actividad conservada se le dio a oler  canela_______
II: Nervio óptico: se le observo su capacidad visual amplia sin dificultad___
III: Nervio ocular motor común: elevación de parpados sin dificultad______
IV: Nervio patético: se observó que pudo mover ambos ojos abajo y adentro_
V: Nervio trigémino: se evaluó sensibilidad en cara senos frontales conservado______________________________________________________
VI: Nervio motor ocular externo: logra dirigir ambos ojos hacia afuera______
VII: Nervio facial sensitivo motor: hay movimientos voluntarios en cara y capacidad gustativa_______________________________________________
VIII: Nervio acústico: conserva equilibrio y la audición esta  sin alteraciones_
IX: Nervio glosofaringeo: conservado y activo
X: Nervio vago: evaluado sin alteraciones
XI: Nervio espinal patético: con movilidad voluntaria de cuello y hombros __
XII: Nervio hipogloso: puede controlar los movimientos del músculo de lengua

Aplicación de los cuidados Enfermeros

Lista de patrones disfuncionales

  Patrón de percepción y manejo del estado de salud.

  Patrón nutricional metabólico.

  Patrón de la eliminación.

  Patrón de actividad y ejercicio.

  Patrón de descanso y sueño.

  Patrón cognoscitivo perceptual.

  Patrón de percepción de uno mismo.

  Patrón de la sexualidad.

Lista de diagnósticos enfermeros 

1.- Alteración del crecimiento y desarrollo, (agrandamiento de útero y desarrollo fetal), relacionado con la gestación, evidenciado por abdomen de gran tamaño y feto intrauterino.
2.- Exceso de volumen de líquidos, (presencia de edemas), relacionada signos de termino de embarazo, evidenciado por  edema tipo en miembros inferiores.
3.- Alto riesgo de transmisión de infección,(vaginosis Bacteriana), relacionado  al contacto con el feto en posible parto vaginal.
4.-Alto riesgo de estreñimiento: relacionado con el proceso de recuperación, evidenciado por los cambios y adaptaciones en el puerperio.
5.-Alteración en la perfusión tisular (RENAL FETAL), relacionado con la obstrucción bilateral en conductos urinarios, evidenciado en ecografía.
6.-Alto riesgo de alteración de la función respiratoria (alergias a la penicilina y aspirina), manifestado por la paciente.
7.- Alteración en el descaso y sueño; (sueño interrumpido) relacionado con estadía hospitalaria, evidenciado por luces permanentes, y la fascie de somnolencia.
8.- Alteración del bienestar, (dolor y sufrimiento fetal), relacionado a la distensión en los órganos renales, evidenciado en ecografía.
9.- Alto riesgo de alteración de los procesos emocionales, (posible tristeza), relacionado con alteraciones que se pueden presentar en el puerperio.
10.- Ansiedad, relacionada a estadía hospitalaria y espera de alumbramiento, evidenciado por fascie ansioso y manifestado por la paciente.
11.- Fatiga, relacionada con el tiempo de gravidez, evidenciada por lentitud en la movilización.
12.- Miedo: relacionado con patología encontrada en el feto, evidenciado en la fascie de temor y manifestado por la paciente.
13.- Trastorno de la imagen corporal, (cambios relacionados al periodo de embarazo), evidenciado por el aumento del abdomen, presencia de relaxina, cloasma, dorsalgia, flacidez posparto, mamas grandes con relaxina.
14.- Alteración de los patrones de la sexualidad, (posparto), relacionado con tiempo de recuperación en los órganos sexuales, evidenciado por posible episiotomía o cesárea  recuperación del útero a estado y tamaño normal, etapa de puerperio tardío y lejano.
15.- Alteración del crecimiento y desarrollo, (obesidad propensa), relacionada con la función de la hormona tiroidea, evidenciado por padecimiento de la glándula tiroides.
16.- Déficit de autocuidado (Higiene), (contagio de infección), relacionado con falta de aseo y cuidado en el lavado vaginal, falta de prevención en el acto sexual, evidenciado por secreción vaginal amarillenta, ropa interior ajustada y la frecuencia en la que se asea.

Plan de cuidado # 1

Nombre: Y. apellido: A   sala: 05  cama: 01  fecha: 21/10/08
Teorizante Diagnostico
De enfermería Criterio de
 evaluación Acciones
De  enfermería Evolución
Dorothea Orem

Requisito de cuidado universal Déficit de autocuidado (Higiene), (contagio de infección), relacionado con falta de aseo y cuidado en el lavado vaginal, falta de prevención en el acto sexual, evidenciado por secreción vaginal amarillenta, ropa interior ajustada y la frecuencia en la que se asea.
Al cabo de 15 minutos la paciente comprenderá la importancia de la higiene sexual.

y al termino de 24 horas la gestante sentirá alivio del picor y la secreción será menos abundante y mas normal Hablarle brevemente de las I T S
Observar cambios en las superficies vulvares C/G
Observar cambios de olor y color en secreción, a diario.
Recomendarle el uso de ropa interior holgada
Indicarle que evite el uso de protectores perfumados y productos químicos
Recomendarle el lavado perineal después de defecar y orinar
Colocación de talco a base de almidón en la zona que presente eritemas D/A
Evitar la reinfección
Indicarle que debe permanecer 30min acostada al introducirse el ovulo. Luego de instruirle en una charla de 15 min. La gestante logro comprender  la importancia de la higiene sexual.

Al cabo de 24 horas la gestante sintió alivio del picor y su flujo vaginal se torno más normal.

Plan de cuidado # 2

Teorizante Diagnostico
De enfermería Criterio de
 evaluación Acciones
De  enfermería Evolución
Dorothea Orem

Requisito de cuidado universal Miedo: relacionado con patología encontrada en el feto, evidenciado en la fascie de temor y manifestado por la paciente El termino de 6 horas la paciente sentirá menos angustia  y menos temor orientarle acerca de que es la patología que se le diagnosticó al feto.
Recomendarle que debe evitar la angustia y calmar el miedo.
animarla a esperar el nacimiento del bebe y la evaluación del neonatólogo y el nefrólogo pediatra.
Prepararla mentalmente en caso de que el producto amerite una intervención quirúrgica
Hablar con los familiares para que le brinden todo el apoyo posible. Al termino del servicio la gestante manifestó sentirse menos angustiada y se encuentra mas calmada
Nombre: Y. apellido: A   sala: 05  cama: 01  fecha: 21/10/08

Cuadro analítico # 1

Nombre: Y. apellido: A   sala: 05  cama: 01  fecha: 21/10/08
Datos
 subjetivo Datos
 objetivos Patrón
alterado Diagnostico de enfermería
Paciente manifiesta tener flujo vaginal y picor molesto Al  valorar a la gestante primípara de 21 a, se observa conciente y orientada en los tres planos de piel morena hidratada, mucosa oral permeable, hay ligera presencia de cloasma, ganglios no palpables, tiroides palpable, mamas turgentes con secreción Láctea, abdomen globoso con feto único intrauterino, línea parda presente, se observa relaxina, altura uterina de 34cm, posición fetal cefálica, al valorar genitales se aprecia secreción vaginal de color amarillento abundante no se evidencia olor, extremidades superiores e inferiores normosimétricas, tolera vía oral y la deambulación.  Se valoran signos vitales: TA: 110/70mmhg.
Pulso: 65x’
Resp:18x’
Temp.:37,5ºc  Actividad y ejercicio Déficit de autocuidado (Higiene), (contagio de infección), relacionado con falta de aseo y cuidado en el lavado vaginal, falta de prevención en el acto sexual, evidenciado por secreción vaginal amarillenta, ropa interior ajustada y la frecuencia en la que se asea.

Cuadro analítico # 2

Nombre: Y. apellido: A   sala: 05  cama: 01  fecha: 21/10/08
Datos
 subjetivo Datos
 objetivos Patrón
alterado Diagnostico de enfermería
Manifiesta: miedo, angustia y temor por que el bebe nacerá con problemas renales. Al  valorar a la gestante primípara de 21 a, se observa conciente y orientada en los tres planos con fascie de angustia y de miedo, de piel morena hidratada, mucosa oral permeable, hay ligera presencia de cloasma, ganglios no palpables, tiroides palpable, mamas turgentes con secreción Láctea, abdomen globoso con feto único intrauterino, línea parda presente, se observa relaxina, altura uterina de 34cm, posición fetal cefálica, al valorar genitales se aprecia secreción vaginal de color amarillento abundante no se evidencia olor, extremidades superiores e inferiores normosimétricas, tolera vía oral y la deambulación.  Se valoran signos vitales: TA: 110/70mmhg.Pulso: 65x,’Resp:18x’Temp.:37,5ºc Percepción de uno mismo Miedo: relacionado con patología encontrada en el feto, evidenciado en la fascie de temor y manifestado por la paciente.

Soapie#1

Nombre: Y apellido: A  sala: 5 cama: 1  fecha: 21/10/08   hora: 1:30pm

S Paciente manifestó tener secreción vaginal y picor

O Al  valorar a la gestante primípara de 21 a, se observa conciente y orientada en los tres planos de piel morena hidratada, mucosa oral permeable, hay ligera presencia de cloasma, ganglios no palpables, tiroides palpable, mamas turgentes con secreción Láctea, abdomen globoso con feto único intrauterino, línea parda presente, se observa relaxina, altura uterina de 34cm, posición fetal cefálica, al valorar genitales se aprecia secreción vaginal de color amarillento abundante no se evidencia olor, extremidades superiores e inferiores normosimétricas, tolera vía oral y la deambulación.  Se valoran signos vitales: TA: 110/70mmhg.Pulso: 65x,’Resp:18x’Temp.:37,5ºc
A    Déficit de autocuidado (Higiene), (contagio de infección), relacionado con falta de aseo y cuidado en el lavado vaginal, falta de prevención en el acto sexual, evidenciado por secreción vaginal amarillenta, ropa interior ajustada y la frecuencia en la que se asea.
P Hablarle brevemente de las I T S.
Observar cambios en las superficies vulvares.
Observar cambios de olor y color en secreción.
Recomendarle el uso de ropa interior holgada.
Indicarle que evite el uso de protectores perfumados y productos químicos.
Recomendarle el lavado perineal después de defecar y orinar.
Colocación de talco a base de almidón en la zona que presente eritemas.
Evitar la reinfección.
Indicarle que debe permanecer 30min acostada al introducirse el ovulo.
I Se le dicto charla educativa en relación de las I T S
  Se observaron cambios favorables en la secreción
  Se hizo la recomendación de usar ropa interior menos ajustada
  Se le indico evitar el uso de protectores diarios y geles de baño
  se le recomendó el lavado frecuente después de orinar y defecar
  se le ayudo a colocarse el talco de almidón en zona con eritemas
  se le indico la colocación de óvulos al acostarse.
E La gestante se realiza su aseo perineal frecuentemente, al defecar y al orinar.
Manifiesta alivio de las molestias ocasionadas por el picor.
La secreción vaginal tiene aspecto más normal.

Soapie#2

Nombre: Y apellido: A  sala: 5 cama: 1  fecha: 21/10/08   hora: 1:30pm

S Gestante manifiesta: miedo, angustia y temor por que el bebe nacerá con problemas renales.
O Al  valorar a la gestante primípara de 21 a, se observa conciente y orientada en los tres planos con fascie de angustia y de miedo, de piel morena hidratada, mucosa oral permeable, hay ligera presencia de cloasma, ganglios no palpables, tiroides palpable, mamas turgentes con secreción Láctea, abdomen globoso con feto único intrauterino, línea parda presente, se observa relaxina, altura uterina de 34cm, posición fetal cefálica, al valorar genitales se aprecia secreción vaginal de color amarillento abundante no se evidencia olor, extremidades superiores e inferiores normosimétricas, tolera vía oral y la deambulación.  Se valoran signos vitales: TA: 110/70mmhg.Pulso: 65x,’Resp:18x’Temp.:37,5ºc
A Miedo: relacionado con patología encontrada en el feto, evidenciado en la fascie de temor y manifestado por la paciente.

P orientarle acerca de que es la patología que se le diagnosticó al feto.
Recomendarle que debe evitar la angustia y calmar el miedo.
animarla a esperar el nacimiento del bebe y la evaluación del neonatólogo y el nefrólogo pediatra.
Prepararla mentalmente en caso de que el producto amerite una intervención quirúrgica
Hablar con los familiares para que le brinden todo el apoyo posible.
I Se le oriento acerca de la hidronefrosis bilateral en el feto.
  Se le recomendó evitar la angustia.
  Se le animo a esperar el nacimiento y la evaluación del los especialistas.
  Se le hablo de la posibilidad de una pequeña intervención para aliviar la distensión renal del bebe.
  Se logro hablar con uno de los familiares para que le brinde apoyo y compañía.
E En un lapso aproximado de 6 horas, la futura madre gestante estuvo mas calmada y sintió menos angustia por las condiciones de salud en el bebe fetal.

Conclusiones

    En general, la causa más frecuente de hipotiroidismo es el trastorno auto inmune. El hipotiroidismo puede ocurrir durante el embarazo debido a la presentación inicial de la tiroiditis de Hashimoto, tratamiento inadecuado de una mujer con historia previa de hipotiroidismo de una variedad de causas, o por sobretratamiento de una mujer hipertiroidea con drogas antitiroideas. Aproximadamente, el 2.5% de las mujeres tendrán una TSH ligeramente elevada de más de 6 y el 0.4% tendrán una TSH mayor de 10 durante el embarazo.

    El hipotiroidismo no tratado, o tratado de forma inadecuada se ha asociado con anemia materna (recuento bajo de glóbulos rojos), miopatía (dolor muscular, debilidad), insuficiencia cardíaca congestiva, preeclampsia, anormalidades de la placenta, niños de bajo peso al nacer, y hemorragia (sangrado) del post-parto. Estas complicaciones pueden ocurrir con mayor frecuencia en mujeres con hipotiroidismo severo. La mayoría de las mujeres con hipotiroidismo leve pueden no tener ningún síntoma o atribuir los síntomas que tengan al embarazo.

  Con la angustia de que el ginecólogo ha encontrado " ambos riñones dilatado", ojala con el urólogo pediátrico presente, se logre hacer una aproximación diagnóstica, un  pronóstico y un plan de trabajo que de tranquilidad a los padres. Afortunadamente la gran mayoría de los casos no requieren intervención in útero, ya que esto implica un peor pronóstico renal, además de los riesgos asociados al procedimiento.

Recomendaciones

Al personal de salud

  Como regla general frente a la obstrucción urinaria severa con disminución de la  cantidad de líquido amniótico, el parto debe seguir las normas obstétricas que mas convengan.

  En el postnatal inmediato el niño se debe manejar como cualquier niño, sin perder de vista la generalidad, por concentrarse en su patología renal y luego con la asistencia del urólogo pediátrico seguir minuciosamente estudios y condiciones en el neonato.

    Una vez obtenidas las caracterizaciones de los distintos niveles del sistema urinario (desde el riñón hasta el tracto de salida) se procede con los distintos manejos especializados.

  . Una vez definida la conducta a seguir en cada caso, se debe informar a los padres las ventajas, limitaciones y riesgos de cada procedimiento diagnóstico y terapéutico, respetando su voluntad en la toma de decisiones.
A los familiares
  Los padres deben conocer y aceptar los riesgos de estos métodos diagnósticos y terapéuticos. Ellos sólo deben realizarse en instituciones con la capacidad profesional y la experiencia adecuada.

  Los procedimientos son de manejo de un equipo multidisciplinario conformado por el urólogo pediátrico, obstetra, ecografista, neonatólogo, nefrólogo pediátrico y el personal de enfermeros y enfermeras dedicados al cuidado del paciente.

A la institución

  Administrar todos los suministros y recursos materiales y humanos, de una manera que se logre cumplir con los requerimientos y necesidades de todos los pacientes que acuden a ese centro de salud tan importante como lo es el Hospital Dr. Enrique Tejera.

Plan de Egreso

  Hacerle la entrega de las indicaciones medicas

  Recomendarle que sean cumplidas al pie de la letra

  Dar lactancia materna exclusiva

  Llevar una dieta adecuada

  Tome  abundante agua para estimular la producción de la leche materna

  No ingerir comidas o bebidas como: enlatados, embutidos, alcohol y condimentos en exceso.

  Debe revisarse el sangrado con frecuencia  si observa algún cambio importante, como sangrado continuo y abundante, olor fétido, color rojo intenso, acuda al hospital.

  Llevar al neonato a control de con el nefrólogo pediátrico

  Limpiar el cordón  umbilical en cada cambio de pañal con alcohol absoluto.

  Debe volver en ocho días para control y retiro de puntos.

Fichas Farmacológica


Euthiprox:

Composición: levotiroxina sódica, 0,1 mg y 0,05 mg.

Indicaciones: para la terapia sustitutiva especifica en casos de función tiroidea reducida o ausente: Hipotiroidismo, bocio inerte (in tiroideo), bocio nodular; para la profilaxis, en caso de tumores tiroideos (después de la operación).

Posología: la dosificación debe ser individualizada en relación al déficit de secreción de hormona tiroidea, a la respuesta clínica del paciente y a los datos de laboratorio, comenzar con 1 tableta de 0,05mg hasta alcanzar la dosis adecuada.
Presentación: estuche con 50 tabletas de 0,05mg y 0.1mg.


Metronidazol: óvulos

Composición: metronidazol 500mg

Indicaciones: tricomoniasis vaginales.

Posología: un ovulo intravaginal por 10 días.

Advertencia: no ingerir bebidas alcohólicas durante el tratamiento.

Presentación: estuche con 10 óvulos.

Bibliografía

  Enfermería medico quirúrgica de Brunner y Suddah, volumen 1 y volumen 2, 8va edición 19998, autor s.c smelzer B G Bare.

  Manual de enfermería; Bruner, Vol. 1, cuarta edición, 1991, autor Lilian Sholtis y Doris Smith Suddarth.

  Manual de la enfermería océano/ centrum 1ra edición 2005.

  Diccionario de medicina, océano /mosby, 2007.

  Wiquipédia, enciclopedia abierta Internet.

  A.D.A.M.com internet.

  Salud-urgente, internet.

Passionate about Anime and Manga. I publish what I like and I spread what I love. Kisses, muack ~! ❤ ❤